segunda-feira, 20 de agosto de 2012
quinta-feira, 2 de agosto de 2012
Aula de Farmacologia - Transformação de Solução
Transformação
de Solução
As soluções
apresentam-se em concentrações variadas, são compostas por soluto e solvente,
podendo ser apresentadas:
Sol.
Hipotônica: concentração inferior á concentração plasmática
Sol.
Isotônica: concentração igual á concentração
plasmática
Sol.
Hipertônica: concentração superior á concentração plasmática
Quando temos
uma prescrição médica com uma solução de concentração não disponível em nossos
estoques, é necessário realizarmos a TRANSFORMAÇÃO DA SOLUÇÃO = DO SORO.
Para
realizarmos essa transformação de soro, devemos seguir os seguintes passos:
Exemplo:
1-PM. 500 ml
de SG a 10%
Disponibilidade:
500 ml de SG a 5% e ampolas 20 ml/ampola de glicose a 50%.
2-PM. SG 10%
500 ml para infundir de 6 em 6 horas.
Disponibilidade:
SG 5% 500 ml e ampolas de glicose de 10 ml a 50%.
3-PM.
SF 1,8 % 500 ml para infundir de 6 em 6
horas.
Disponibilidade: SF 0,9
% 500 ml e ampolas de NaCl de 10 ml a
30%.
4-PM. SG 7,5
% 500 ml para infundir de 6 em 6 horas.
Disponibilidade:
SG 5% 500 ml e ampolas de glicose de 10 ml a 50%.
Gotejamento
de Soluções:
O paciente,
mediante sua patologia, pode sofrer alterações de volume ( referente à água e
ao sangue/volume corporal); podendo necessitar de administração de soluções
endovenosas. Essas soluções são administradas por meio de infusão contínua de
líquidos, e denominados venóclise, a qual pode ser realizada através de cateter
venosos periférico e de cateter venoso central.
O cálculo de
gotejamento deve ser realizado para controle dessa infusão contínua, que no
geral é prescrita em horários que determinarão seu tempo de infusão e quantas
gotas ou microgotas serão infundidas por minuto.
As
medidas importantes para esse cálculo
são descritas juntamente com as fórmulas aplicadas para realização do cálculo
de gotejamento.
Medidas
equivalentes:
1 ml = 20
gotas
1 ml = 60
microgotas
1 gota = a 3
microgotas.
Fórmula de
gota e microgota para infusão em horas:
Volume em ml
Fórmula para
gotas = -------------------------------------------------- = Nº de gotas por
minuto
Tempo em
hora (T) x 3 ( constante)
Volume em ml
Microgotas =
-------------------------------------------------- X 3 = Nº de microgotas por
minuto
Tempo em hora (T) x 3 ( constante)
Exemplo:
1- PM:
SF 0,9% 1.000 ml de 12 em 12 horas, quantas gotas irão infundir por
minuto?
2- PM:
SF 0,9% 500 ml de 4 em 4 horas,
quantas microgotas irão infundir por minuto?
3- PM:
Ringer de 750 ml de 6 em 6 horas, quantas gotas e microgotas irão
infundir por minuto?
4- PM:
SF 0,9% 500 ml de 8 em 8 horas,
quantas gotas e microgotas irão infundir por minuto?
5- PM:
SG 5 % EV 600 ml de 6/6 horas, quantas gotas irão infundir
por minuto?
Gotejamento
das soluções em tempo inferior a 1 hora, ou seja, o tempo será determinado em
minutos.
Existem
situações em que as soluções fisiológicas ou glicosadas podem ser utilizadas
como veículo de transporte para alguns medicamentos, os quais devem ser
diluídos em volumes maiores e infundidos gota a gota. O tempo de infusão deve
ser em minutos , sendo determinado pelo médico na prescrição da droga.
Fórmulas:
Volume em ml
x 20
Fórmula para
gotas = -------------------------------------------------- = Nº de gotas por
minuto
Tempo em minutos (T)
Volume em ml
x 60
Microgotas =
------------------------------------------------------- = Nº de microgotas por minuto
Tempo em minutos (T)
1- PM: Flagyl 500 mg EV diluida em 100
ml de SF para infundir em 50 minutos, quantas gotas e microgotas irão infundir
por minuto?
2- PM: Amicacina 1,0 g EV diluída em SF 0,9 % 50 ml para infundir em 45 minutos, quantas
gotas e microgotas irão infundir por minuto?
3- PM: Clindamicina 2,0 g EV diluída em 100 ml de SG à 5% para infundir em 55 minutos, quantas gotas e
microgotas irão infundir por minuto?
4- PM: Vancomicina 500 mg EV diluída em
30 ml de SG para infundir em 40 minutos, quantas gotas e microgotas irão
infundir por minuto?
5- PM: Penicilina Cristalina 4.000.000 UI
EV diluída em 150 ml de SF para infundir em 55 minutos, quantas gotas e
microgotas irão infundir por minuto?
Aula de Farmacologia- Sistema Colinérgico, doenças
Disciplina: FARMACOLOGIA
Professor: Edilberto
Antonio Souza de Oliveira - www.easo.com.br
Ano: 2008
APOSTILA Nº 07
FARMACOLOGIA DO SISTEMA
NERVOSO AUTÔNOMO PARASSIMPÁTICO
FÁRMACOS AGONISTAS
COLINÉRGICOS
FÁRMACOS ANTAGONISTAS
COLINÉRGICOS
RESUMO SOBRE O SISTEMA
NERVOSO AUTÔNOMO
O Sistema Nervoso no organismo
humano controla, e, coordena as funções de todos os
sistemas do organismo como também, ao
receber os devidos estímulos, tem a capacidade de
capaz de interpretá-los, e, desencadear
respostas adequadas aos respectivos estímulos.
Enquanto muitas funções do sistema nervoso
dependem da vontade (voluntários), muitas
outras ocorrem sem que tenhamos a
consciência (involuntários) dessa integração com o meio
ambiente.
O Sistema Nervoso no organismo humano é
dividido em Sistema Nervoso Central (SNC), e,
Sistema Nervoso Periférico
(SNP). O
SNC compreende o cérebro, o cerebelo, o bulbo, e, a
medula espinal (ou espinhal).
O Sistema Nervoso
Periférico consiste em todos os neurônios aferentes (sensoriais), e,
eferentes (motores).
No Sistema Nervoso Periférico os nervos
sensoriais e motores são constituídos por feixes de
axônios. A maioria dos nervos é mista
(sensitivos e motores). Os nervos são considerados
cranianos quando partem do crânio, e,
espinhais quando partem da medula.
Os gânglios podem ser aferentes ou
eferentes, sendo que os aferentes são os cranianos, e,
espinhais. Os eferentes são autônomos.
O Sistema Nervoso Periférico eferente se
subdivide em Sistema Nervoso Somático
(voluntário), e, Sistema Nervoso Autônomo
(involuntário).
O sistema nervoso autônomo é também
chamado de visceral, vegetativo ou involuntário
porque se encontra, em grande parte, fora
da influência do controle voluntário, e, regula
importantes processos do organismo humano
como todas as secreções exócrinas e algumas
endócrinas; a contração e o relaxamento da
musculatura lisa; os batimentos cardíacos, e,
certas etapas do metabolismo intermediário,
como a utilização da glicose (veja o esquema do
sistema nervoso no final desta Apostila).
Pode-se afirmar que, a função do Sistema
Nervoso Autônomo, é a regulação do sistema
cardiovascular, digestão, respiração,
temperatura corporal, metabolismo, secreção de
glândulas exócrinas, e, portanto, manter
constante o ambiente interno (homeostase).
A denominação de Sistema Nervoso Autônomo
foi criada pelo fisiologista britânico John
Langley (1853-1925), acreditando que os
seus componentes funcionariam em considerável
grau de independência do restante do
sistema nervoso. O conceito demonstrou-se errado, e,
outros nomes foram propostos. Mas nenhum
deles mostrou-se mais apropriado prevalecendo
o nome proposto por Langley.
Embora para fins de estudo citamos apenas a
divisão do sistema nervoso autônomo como
parassimpático e simpático, pois, são
incapazes de funcionar sem o sistema nervoso central
(SNC), existe também o sistema nervoso
entérico que possui capacidade de funcionar sem o
SNC, e, consiste em neurônios situados nos
plexos intramurais do trato gastrintestinal embora
também receba influxos dos sistemas
parassimpático e simpático.
Os sistemas parassimpático, e, simpático
exercem ações opostas em algumas situações, por
exemplo, no controle da freqüência
cardíaca, na musculatura gastrintestinal, mas, não
exercem ações opostas em outras situações
como em relação às glândulas salivares, e, o
2
músculo ciliar. Enquanto a atividade
simpática aumenta no estresse, a atividade
parassimpática predomina durante o repouso,
e, a saciedade.
Embora os músculos ventriculares não sejam
inervados pelo sistema parassimpático, este
sistema tem significativo controle no nodo
sinoatrial, e, no nodo atrioventricular.
Assim, ambos os sistemas, em condições
normais, exercem o controle fisiológico contínuo de
órgãos específicos.
No estudo da Farmacologia do Sistema
Nervoso Autônomo deve ser lembrado que a inibição
farmacológica de um sistema permite a
predominância da atividade do sistema oposto.
Os principais
transmissores do sistema nervoso autônomo são: Acetilcolina (no sistema
nervoso parassimpático), e, a noradrenalina
(no sistema nervoso simpático). Pois, a
comunicação entre células nervosas,
portanto, entre neurônios e órgãos efetuadores, ocorre
através da liberação de sinais químicos
(substancias químicas) específicos produzidos pelas
terminações nervosas, denominados
neurotransmissores. Esta liberação depende de processos
provocados pela captação de íons cálcio e
regulados pela fosforilação de proteínas
plasmáticas. Existem receptores específicos
para os neurotransmissores, pois, como são
hidrofílicos, portanto, não lipossolúveis,
não conseguem atravessar a membrana lipídica das
células-alvo.
Embora sejam neurônios considerados
simpáticos, nem todos os neurônios pós-ganglionares
simpáticos liberam a noradrenalina, como
por exemplo, os neurônios pós-ganglionares
simpáticos que inervam as glândulas
sudoríparas, e, alguns vasos sangüíneos nos músculos
esqueléticos que liberam a acetilcolina em
vez da noradrenalina. (Veja tabela dos principais
neurotransmissores no final da Apostila).
A via eferente autonômica é considerada
bineuronal, simpática ou parassimpática, possuindo
um neurônio pré-ganglionar, e, outro
pós-ganglionar.
A sinapse chamada ganglionar é a que se
situa nos gânglios nervosos entre os neurônios pré- e
pós-ganglionares, e, neurotransmissor das
sinapses ganglionares, tanto simpáticas como
parassimpáticas, é a acetilcolina,
que também é o neurotransmissor da sinapse neuroefetora
do sistema parassimpático.
O neurotransmissor da sinapse neuroefetora
do sistema simpático é a noradrenalina. Os
gânglios simpáticos consistem em duas
cadeias de 22 gânglios dispostos de forma segmentar,
laterais à coluna vertebral, assim, as
fibras pré-ganglionares simpáticas, geralmente, são curtas
(os gânglios simpáticos estão próximos à
coluna vertebral), enquanto as fibras pósganglionares
simpáticas, de modo geral, são longas,
pois, surgem nos gânglios vertebrais, e,
seguem em direção às células efetoras
inervadas.
Os neurônios que liberam a noradrenalina
são denominados de neurônios adrenérgicos ou
noradrenérgicos. Os neurônios que liberam a
acetilcolina são denominados de neurônios
colinérgicos.
Resumo do sistema
parassimpático.
O sistema parassimpático é formado por
algumas fibras que estão contidas nos pares
cranianos III, VII, IX e X, e, por outras
fibras que emergem da região sacra da medula
espinhal. Esses nervos podem correr
separadamente ou junto com alguns nervos espinhais.
O mais importante nervo
parassimpático é o vago (pneumogástrico), de ampla
distribuição, que
transporta as fibras parassimpáticas a praticamente todas as regiões do
corpo com exceção da cabeça, e, das
extremidades
A acetilcolina, que é um composto de
amônio quaternário, é sintetizada no citosol do
neurônio a partir da acetil coenzima-A e da
colina. A acetil coenzima-A tem origem
mitocondrial, mas, tem como substrato a
glicose que leva ao piruvato, sendo este é
transportado para dentro das mitocôndrias
onde é convertido em acetil-CoA. A colina provém
da fenda sináptica, extracelular. A colina
atravessa a membrana do terminal axônico por um
mecanismo de transporte ativo específico,
sendo que a combinação da acetil-CoA à colina é
3
catalisada pela colina-O-acetil transferase
também chamada colina-acetiltransferase (CAT).
Depois de formada, a acetilcolina se
armazena, por processo de transporte ativo acoplado ao
efluxo de prótons, nas vesículas
pré-sinápticas.
As vesículas pré-sinápses, as mitocôndrias
e a colina-O-acetil transferase derivam do soma do
neurônio, sendo transportadas ao terminal
axônico, provavelmente, pelos microtúbulos e
neurofilamentos.
No terminal axônico, as vesículas
pré-sinápticas, contendo acetilcolina, esférica ou achatadas,
de aspecto agranular, ficam concentradas
até que haja estimulo ou potencial de ação,
propagado pelos canais de sódio sensíveis à
voltagem.
A acetilcolina é inativada pela enzima acetilcolinesterase
que tem origem na membrana póssináptica
da sinapse colinérgica, e, também
encontrada nas hemácias e na placenta. Esta
enzima, que consiste em uma macromolécula
protéica possuindo diversas subunidades,
provoca a hidrólise da acetilcolina na
neurotransmissão sináptica.
Foi identificada a pseudocolinesterase (também
conhecida como colinesterase inespecífica,
colinesterase plasmática ou butiril
colinesterase, mas, a sua função fisiológica ainda não foi
bem esclarecida, embora tenha ação sobre o
metabolismo da succinilcolina, procaína, e,
muitos outros ésteres.
No sistema cardiovascular, doses pequenas
de acetilcolina provocam vasodilatação nas redes
vasculares mais importantes do organismo,
entretanto, esta vasodilatação depende de um
intermediário denominado óxido nítrico. A
acetilcolina, assim, produz diminuição das
pressões sistólica e diastólica, além de
reduzir a freqüência cardíaca, produzindo a
bradicardia.
No sistema respiratório, a acetilcolina, em
doses pequenas produz broncoconstrição e
aumento da secreção, o que pode desencadear
crises asmáticas.
No sistema urinário, a acetilcolina provoca
contração e redução da capacidade da bexiga,
enquanto no trato gastrintestinal provoca o
aumento da motilidade e do tônus da musculatura
lisa, podendo provocar náuseas e vômitos.
Através do sistema autonômico simpático, a
acetilcolina age nos receptores nicotínicos da
medula supra-renal provocando a liberação
de catecolaminas, como a adrenalina e a
noradrenalina, o que em situações de
estresse, aumenta a produção destas catecolaminas,
provocando a vasoconstrição, elevação
rápida da pressão arterial e aumento da freqüência
cardíaca.
Os receptores colinérgicos são ou estão em
macromoléculas encontradas nas membranas prée
pós-sinápticas, apresentando estruturas de
proteínas específicas.
Experiências comprovaram que a
administração da muscarina que é o principio ativo
extraído do cogumelo venenoso Amanita muscaria
produzem ações semelhantes as da
acetilcolina em determinados receptores
situados em alguns órgãos efetores sendo
denominados de receptores muscarínicos (ou
seja, nos mesmos receptores onde a acetilcolina
age).
E, verificou-se também que administrando a atropina
ocorre o bloqueio das ações
estimuladas pela acetilcolina ou muscarina
nos receptores muscarínicos, mas, em outros
receptores, a administração da acetilcolina
(mesmo logo após o bloqueio pela atropina) ocorre
a produção de efeitos semelhantes aos da nicotina,
assim, podemos afirmar que no sistema
parassimpático ou transmissão colinérgica
existem dois tipos de receptores nos órgãos
efetuadores que são denominados de receptores
muscarinicos, e, receptores nicotínicos.
Esses termos, nicotínicos
ou muscarínicos, lembram as ações e os efeitos da nicotina, e,
da muscarina.
Portanto, no efetor, para obtermos uma
resposta à estimulação colinérgica, deve existir um
receptor farmacológico do tipo muscarínico
ou nicotínico.
Os receptores colinérgicos são
classificados em dois grupos:
Receptores nicotínicos ou N-colinérgicos;
e, receptores muscarínicos ou M-colinérgicos
Podemos, então, associar as ações e efeitos
da nicotina, e, denominar de ações e efeitos
nicotínicos de acetilcolina, quando
referimos aos seguintes locais: Sinapse colinérgica entre
4
neurônio e músculo estriado (placa
mioneral); e, sinapse colinérgica ganglionar, entre
neurônio pré-ganglionar e neurônio
pós-ganglionar, tanto do sistema parassimpático como do
simpático.
Os receptores nicotínicos (estão
diretamente acoplados aos canais catiônicos) são
classificados em dois grupos: musculares,
e, neuronais.
Enquanto os receptores ou tipos
musculares (Nm) são encontrados na junção neuromuscular
esquelética; os receptores ou tipos
neuronais (Nn) são encontrados principalmente no cérebro,
e, em gânglios autônomos, e, terminação
nervosa sensorial. (Como estes receptores existem
na junção neuromuscular esquelética,
portanto, na transmissão neuromuscular, as ações da
acetilcolina são inibidas pelos
bloqueadores neuromusculares como a tubocurarina, o
pancurônio, o rocurônio, e, outros que
serão estudados na Apostila Antagonistas
Colinérgicos).
Os receptores muscarínicos (estão
acoplados a proteína G) são classificados em: M1 ou
neural, M2 ou cardíacos,
e, M3 ou glandular. Existem
mais dois tipos de receptores
muscarínicos que ainda não estão bem
caracterizados.
O receptores M1 ou neurais produzem
excitação (lenta) dos gânglios (entéricos e autônomos),
das células parietais (estômago), e, do SNC
(córtex e hipocampo).
O receptores M2 ou cardíacos são
encontrados nos átrios e provocam redução da freqüência
cardíaca e força de contração dos átrios.
Estes receptores também agem na inibição présináptica.
Os receptores M3 ou glandulares causam
a secreção, contração da musculatura lisa vascular,
e, relaxamento vascular (agindo no
endotélio vascular).
Resumo do sistema
simpático
O sistema simpático se origina em neurônios
localizados na medula toracolombar. Os axônios
dessas células emergem da medula pelas
raízes ventrais e se estendem até uma série de
gânglios simpáticos que se encontram em
diferentes regiões do corpo. Alguns gânglios se
localizam no pescoço e no abdome, porém a
maior parte se encontra na região torácica. Esses
últimos formam a cadeia simpática lateral.
Os neurônios adrenérgicos liberam como
neurotransmissor a noradrenalina. No sistema
simpático, a noradrenalina, portanto, é o
neurotransmissor dos impulsos nervosos dos nervos
autonômicos pós-ganglionares para os órgãos
efetuadores.
A noradrenalina é formada a partir do
aminoácido tirosina, de origem alimentar, que chega
até aos locais da biossíntese, como à
medula adrenal, às células cromafins e às fibras
sinápticas através da corrente sangüínea. A
tirosina é transportada para o citoplasma do
neurônio adrenérgico através de um
carregador ligado ao sódio (Na+).
A enzima tirosina hidroxilase transforma a tirosina
em DOPA (diidroxifenilalanina).
A DOPA é transformada em dopamina através
da enzima dopa descarboxilase (também
denominada L-amino-descarboxilase ácida
aromática), sendo, então, a DOPA descarboxilada
para se transformar em dopamina.
A dopamina recebendo a ação da enzima
dopamina-beta-hidroxilase, transforma a dopamina
em noradrenalina.
A transformação da noradrenalina em adrenalina
ocorre, em maioria, na medula suprarenal
através da enzima
feniletanolamina-N-metil-transferase.
Depois de sintetizada, a noradrenalina é
armazenada em forma ligada, no interior das
vesículas, com ATP e com um grupo de
proteínas heterogêneas chamadas cromograninas,
constituindo um complexo que não se
difunde, sendo, portanto, inativo. Ao lado dessa
noradrenalina ligada existe outra forma (ou
outras formas) de noradrenalina frouxamente
ligada, ou mesmo livre, nos terminais
axônicos e nas vesículas de depósito.
As vesículas pré-sinápticas que armazenam a
noradrenalina se concentram, principalmente,
no terminal adrenérgico. As vesículas que
armazenam noradrenalina podem ainda ser
encontradas na medula supra-renal e até
mesmo em certos órgãos sem inervação adrenérgica.
5
As vesículas também encerram
dopamina-beta-hidroxilase, (a enzima que transforma a
dopamina em noradrenalina).
Depois que interage com seus receptores,
situados na células pós-sináptica e na célula présináptica,
o neurotransmissor adrenérgico deve ser
inativado rapidamente. Se isso não
acontecesse, haveria excesso de sua ação,
destruiria a homeostase e levaria a exaustão do
organismo. A inativação da noradrenalina
dois processos: enzimático e recapitação.
As enzimas Monoamina oxidase (MAO), e,
a Catecol-O-metiltransferase (COMT)
inativam a noradrenalina.
A MAO é uma enzima desaminadora que retira
grupamento NH2 de diversos compostos,
como noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina.
A MAO localiza-se nas mitocôndrias
dos neurônios, e, em tecidos não neurais,
como o intestinal e o hepático, e, oxida a
noradrenalina transformando no ácido
vanilmandélico.
Existem duas formas moleculares de MAO: A
que possui preferência de substrato para a 5-
HT, denominada MAO-A (constituindo o
principal alvo dos antidepressivos inibidores da
monoaminoxidase), e, existe também a MAO-B
que possui preferência de substrato para a
feniletilamina, sendo que ambas as enzimas
atuam sobre a noradrenalina e a dopamina.
A COMT, abundante no fígado, transforma a
noradrenalina em compostos metametilados,
metanefrina e normetanefrina. A COMT regula
principalmente as catecolaminas circulantes.
As terminações nervosas adrenérgicas tem a
capacidade também de recapturar a noradrenalina
através da fenda sináptica, mediante um
sistema metabólico transportador, sendo armazenada
novamente nas vesículas pré-sinápticas,
também através de outro sistema de transporte.
Os receptores adrenérgicos ou
adrenoceptores reconhecem a noradrenalina, e, iniciam uma
seqüência de reações na célula, o que leva
a formação de segundos mensageiros
intracelulares, sendo considerados os
transdutores da comunicação entre a noradrenalina e a
ação gerada na célula efetuadora.
São conhecidos cinco
grupos de adrenoceptores ou receptores adrenérgicos: Alfa 1 – alfa
2 – beta 1 – beta 2 - beta
3.
Estes adrenoceptores quando são ativados
apresentam os seguintes efeitos:
Alfa 1: Vasoconstrição – aumento
da resistência periférica – aumento da pressão arterial –
midríase – estimulo da contração do
esfíncter superior da bexiga – secreção salivar –
glicogenólise hepática – relaxamento do
músculo liso gastrintestinal.
Alfa 2: Inibição da liberação de
neurotransmissores, incluindo a noradrenalina – inibição da
liberação da insulina – agregação
plaquetária – contração do músculo liso vascular.
Beta 1: Aumento da freqüência
cardíaca (taquicardia) – aumento da força cardíaca (da
contratilidade do miocárdio) – aumento da
lipólise.
Beta 2: Broncodilatação –
vasodilatação – pequena diminuição da resistência periférica –
aumento da glicogenólise muscular e
hepática – aumento da liberação de glucagon –
relaxamento da musculatura lisa uterina –
tremor muscular.
Beta 3 - Termogênese e lipólise.
Ações do sistema nervoso
parassimpático (grifadas),
e, ações do sistema nervoso
simpático (em negrito).
Contração do músculo ciliar (o cristalino
se acomoda para visão próxima) parassimpático
Contração do músculo circular da íris
(contração da pupila ou miose) – parassimpático
Contração do músculo radial da íris
(dilatação da pupila ou midríase) - simpático
6
Secreção aquosa (abundante) da glândulas
salivares - parassimpático
Secreção viscosa (espessa) da glândulas
salivares - simpático
Diminuição da freqüência cardíaca e da
contratilidade - parassimpático
Aumento da freqüência cardíaca e da
contratilidade – simpático
Diminuição da pressão sangüínea –
parassimpático
Elevação da pressão sangüínea - simpático
(contrai vasos das vísceras e da pele)
Dilatação da traquéia e bronquíolos
(broncodilatação) – simpático
Contração da traquéia, bronquíolos, e,
aumento das secreções brônquicas (broncoconstrição) -
parassimpático
Aumento do tono muscular e da motilidade
gastrintestinal - parassimpático
Diminuição do tono muscular e da motilidade
gastrintestinal - simpático
Contração de esfíncteres gastrintestinais -
simpático
Contração do músculo dextrusor da bexiga -
parassimpático
Relaxamento do trígono e do esfíncter
(bexiga) – parassimpático
Relaxa o músculo dextrusor e contração do
esfíncter (retenção urinária) - simpático
Estimula a ereção (acetilcolina e óxido
nítrico) - parassimpático
Estimula a ejaculação - simpático
Elevação da glicemia – simpático (a
adrenalina inibe a produção de insulina pelo pâncreas)
Liberação de ácidos graxos no sangue - simpático
FÁRMACOS AGONISTAS
COLINÉRGICOS
Denomina-se de medicamento agonista o que
possui afinidade celular especifica produzindo
ação farmacológica, assim, no caso de fármaco
ou medicamento agonista colinérgico,
portanto, são os
caracterizados pelos efeitos que produzem de modo semelhante aos da
acetilcolina, e, agindo ao
nível da sinapse colinérgica (do sistema nervosos autônomo
parassimpático). Os
fármacos agonistas colinérgicos são também denominados de
parassimpaticomiméticos ou colinomiméticos.
Geralmente, a acetilcolina não tem
importância terapêutica, devido a sua multiplicidade de
ações, e, sua rápida inativação pela
acetilcolinesterase. Em situação ocasional, como agente
local em Oftalmologia (principalmente para
produzir miose em cirurgia oftálmica), alguns
autores sugerem como única possibilidade do
uso terapêutico da acetilcolina.
7
A injeção venosa de acetilcolina produz
vasodilatação, e, queda da pressão arterial, alem de
um breve decréscimo da freqüência cardíaca
e do volume sistólico, seguido de disparo do nó
sinoatrial, pois, a atividade vagal regula
o coração através da liberação de acetilcolina ao nível
do nó sinoatrial.
A hipotensão arterial pode ocorrer porque
existem receptores colinérgicos nos vasos
sangüíneos que, em resposta, causam a
vasodilatação.
Os fármacos agonistas colinérgicos ou
parassimpaticomiméticos ou colinomiméticos são
distribuídos em dois grupos:
1 - Agonistas colinérgicos de ação
direta, também denominados de colinérgicos diretos
ou colinomiméticos diretos
ou parassimpaticomiméticos diretos – que agem nos
receptores colinérgicos como agonistas,
ativando esses receptores e desencadeando respostas
semelhantes às provocadas pela estimulação
do parassimpático.
2 - Agonistas colinérgicos de ação
indireta, também denominados de colinérgicos
indiretos ou
colinomiméticos indiretos ou parassimpaticomiméticos indiretos – que
embora não tenham ação direta sobre os
receptores colinérgicos, são drogas que
proporcionam maior tempo da ação da
acetilcolina, inibindo a enzima que tem o poder de
destruir a acetilcolina, portanto, os
inibidores da acetilcolinesterase ou anticolinesterásicos.
Estes inibidores da acetilcolinesterase
podem ser reversíveis e irreversíveis.
Deve ser lembrado que os medicamentos que
afetam o sistema nervoso autônomo não agem
de modo muito específico, portanto, com
freqüência, provocam efeitos colaterais em
diferentes segmentos afetados.
OS FÁRMACOS AGONISTAS
COLINÉRGICOS DE AÇÃO DIRETA
São utilizados com maior freqüência: Betanecol,
e, a pilocarpina.
O betanecol (Liberan)) é um
éster da colina, que não é hidrolisado pela acetilcolina, e, possui
intensa atividade muscarínica, e, pouca ou
nenhuma ação nicotínica. Devido a ação de
estimular o músculo detrusor da bexiga, e,
relaxar o trígono e o esfíncter, provocando a
expulsão da urina, o betanecol é utilizado para
estimular a bexiga atônica, principalmente
no pós-parto, e, na retenção urinária
não-obstrutiva pós-operatória. Devendo ser lembrados os
efeitos adversos da estimulação colinérgica
generalizada, como a queda da pressão arterial, a
sudorese, a salivação, o rubor cutâneo, a
náusea, a dor abdominal, a diarréia e o
broncoespasmo.
A via de administração do betanecol deve
ser a oral ou subcutânea, não devendo ser
utilizada por via
intramuscular, nem por via venosa, pois, pode provocar efeitos
adversos potencialmente
graves ou mesmo fatal principalmente a hipotensão arterial e, é
contra-indicado na úlcera péptica, asma,
insuficiência coronária, e , hipertireoidismo.
A pilocarpina (Isopto Carpine) é
um alcalóide, capaz de atravessar a membrana conjuntival,
e, consiste em uma amina terciária estável
à hidrólise pela acetilcolinesterase. É muito menos
potente do q ue a acetilcolina, possui
atividade muscarínica. Com a aplicação ocular, produz
contração do músculo ciliar, provocando a
miose, e, também tem a ação de abrir a malha
trabecular em volta do canal de Schlemm,
sendo utilizada em oftalmologia para terapêutica do
glaucoma, principalmente em
situação de emergência, devido a capacidade de reduzir a
pressão intra-ocular. Como efeito adverso,
a pilocarpina pode atingir o SNC (principalmente
em idosos com a idade avançada provocando
confusão), e, produzir distúrbios de natureza
central, e, produzir sudorese e salivação
profusas.
A via de administração da pilocarpina é
unicamente ocular.
FÁRMACOS AGONISTAS
COLINÉRGICOS DE AÇÃO INDIRETA OU
ANTICOLINESTERÁSICOS
8
As drogas agonistas colinérgicos de ação
indireta ou anticolinesterásicos inibem a enzima
acetilcolinesterase, prolongando a ação da
acetilcolina. Portanto, provocam a potencialização
da transmissão colinérgica nas sinapses
autônomas colinérgicas e na junção neuromuscular.
Estes anticolinesterásicos podem ser reversíveis,
se a ação não for prolongada, e,
irreversíveis, se esta ação for
prolongada.
Os fármacos anticolinesterásicos reversíveis
utilizados são: Fisostigmina – neostigmina –
piridostigmina – edrofônio – inibidores
dirigidos contra a enzima acetilcolinesterase no SNC.
A fisostigmina (Antilirium)
(Enterotonus), alcalóide que consiste em uma amina terciária,
bloqueia de modo reversível a
acetilcolinesterase, potencializando a atividade colinérgica em
todo o organismo, possuindo grande número
de atividades, inclusive atingindo o SNC. A
duração de ação da fisostigmina é 2 a 4
horas.
Embora seja menos eficiente do que a
pilocarpina, também é utilizada por via ocular no
tratamento do glaucoma porque produz
miose, e, contração do músculo ciliar permitindo a
drenagem dos canais de Schlemm, o que
diminui a pressão intraocular.
Entretanto, a fisostigmina é mais utilizada
no tratamento da superdosagem de fármacos com
atividade anticolinérgica (por exemplo, a
atropina, fenotiazínicos, e antidepressivos
tricíclicos, pois, estes fármacos penetram
no SNC), e, também é utilizada na atonia do
intestino e da bexiga, aumentando a
motilidade destes órgãos.
Para tratamento sistêmico, a fisostigmina
pode ser administrada IM e IV sendo muito bem
absorvida em todos os locais de aplicação,
entretanto, distribui-se para o SNC, e, pode
provocar efeitos tóxicos, inclusive
convulsões.
A neostigmina (Prostigmine),
derivado do trimetilbenzenamínio, também inibe
reversivelmente a enzima
acetilcolinesterase, entretanto é mais polar do que a fisostigmina e
não penetra no SNC, tendo atividade sobre a
musculatura esquelética mais intensa do que a
fisostigmina.A duração de ação da
neostigmina é de 2 a 4 horas.
A neostigmina possui as seguintes
indicações: Atonia do intestino e bexiga; miastenia
grave (prolongando a duração da
acetilcolina na placa motora terminal, conseqüentemente,
aumentando a forca muscular); como antídoto
a agentes bloqueadores neuromusculares
(por exemplo, a tubocurarina).
A neostigmina é mais útil no tratamento da
miastenia grave do que a fisostigmina, pois, a
fisostigmina tem menor potencia na junção
neuromuscular do que a neostigmina. Entretanto,
a fisostigmina é mais útil do que a
neostigmina em condições de etiologia central, como por
exemplo, em caso de superdosagem de
atropina (pois, a atropina penetra no SNC, e, a
neostigmina não atinge o SNC).
Os efeitos adversos da neostigmina
consistem em estimulação colinérgica generalizada,
salivação, rubor cutâneo, queda da pressão
arterial, náusea, dor abdominal, diarréia e
broncoespasmo.
A forma parenteral da neostigmina pode ser
administrada por via subcutânea, intramuscular e
intravenosa.
A doença miastenia grave consiste em
um distúrbio que afeta especificamente a junção
neuromuscular, (ocorrendo em um para cada
2.000 indivíduos ou um em cada 25.000 em
diferentes regiões), devido a falha da
transmissão neuromuscular, o que provoca fraqueza
muscular, e, aumento da fatigabilidade
(fadiga rápida, e, intensa), além de resultarem na
incapacidade dos músculos produzirem
contrações persistentes. Assim, a ptose palpebral
constitui um dos sinais dos pacientes
astênicos. Trata-se de doença auto-imune onde
anticorpos interferem com a transmissão do
impulso no receptor de acetilcolina, mais
especificamente nos receptores colinérgicos
nicotínicos no músculo esquelético causando a
diminuição da quantidade de receptores
funcionais, o que resulta em diminuição da
9
sensibilidade do músculo à acetilcolina
(fármacos corticosteróides podem ser também
indicados no tratamento, pois, reduzem a
resposta auto-imune).
Os medicamentos anticolinesterásicos (que
inibem a enzima acetilcolinesterase, o que
aumenta a ação da acetilcolina) são
importantes tanto no diagnóstico (utilizando o edrofônio),
como no tratamento.
As palavras "Myasthenia gravis"
têm origem grega e latina, "mys" = músculo, "astenia" =
fraqueza, e, "gravis" = pesado,
severo. Entretanto, deve-se lembrar que a fraqueza muscular
não tem que ser grave para se caracterizar
a doença.
A piridostigmina (Mestinon),
derivado do metilpiridínio, consiste em outro inibidor da
acetilcolinsterase com duração de ação 3 a
6 horas, portanto, maior do que a neostigmina, e, a
fisostigmina, também é utilizado no
tratamento da miastenia grave e como antídoto de agentes
bloqueadores neuromusculares.
A piridostigmina, e, a neostigmina
pertencem ao grupo dos carbamatos (ésteres do ácido
carbâmico), e, apresentam atividade
agonista direta nos receptores nicotínicos existentes no
músculo esquelético.
Os efeitos adversos são semelhantes aos da
neostigmina, entretanto, com menor incidência de
bradicardia, salivação e estimulação
gastrintestinal.
A via de administração é de acordo com a
forma farmacêutica.
O edrofônio (Tensilon), que
consiste em uma amina quaternária, tem ações farmacológicas
semelhantes às da neostigmina, entretanto,
o edrofônio possui ação de curta duração, entre 10
a 20 minutos, sendo utilizada em
administração venosa, geralmente para fins de diagnóstico
da miastenia grave, provocando rápido
aumento da força muscular, entretanto, o excesso
pode levar a uma crise colinérgica. Tem
sido também referido o uso do edrofônio para
reverter os efeitos do bloqueador
neuromuscular após uma cirurgia.
INIBIDORES DIRIGIDOS
CONTRA A ENZIMA ACETILCOLINESTERASE NO
SNC – Consistem nos fármacos
utilizados no tratamento da Doença de Alzheimer, pois, tem
facilidade em penetrar no SNC, e, com ação
inibitória (reversível) da enzima
acetilcolinesterase, conseqüentemente,
aumentando o nível de acetilcolina.
A Doença de Alzheimer consiste em
doença neurodegenerativa de desenvolvimento lento
provocando a perda progressiva da memória,
e, da função cognitiva (a cognição),
comprometendo também capacidade de auto
cuidado dos indivíduos, levando à demência.
Estudos indicam que essas alterações
funcionais são resultantes inicialmente da perda da
transmissão colinérgica no neocórtex.
Existem quatro medicamentos inibidores da
enzima acetilcolinesterase utilizados (até o
momento) no tratamento da Doença de
Alzheimer:
Tacrina (Cognex) (Tacrinal), donepezil (Eranz), galantamina(Reminyl), rivastigmina
(Exelon) (Prometax).
A tacrina é considerada hepatotóxica, e,
todos os fármacos atualmente utilizados no
tratamento da doença, embora proporcionem
melhora da função cognitiva, principalmente, em
pacientes com alterações discretas a
moderadas, mas, não retardam a evolução da doença.
Estes fármacos não devem prescritos (ou
utilizados com muito cuidado) em pacientes com
história de asma, condução atrioventricular
diminuída, obstrução urinária ou intestinal.
Os anticolinesterásicos
irreversíveis correspondem
aos compostos organofosforados
sintéticos que possuem a capacidade de
efetuar ligação covalente com a enzima
aceticolinesterase, com ação bastante
prolongada, o que leva ao aumento duradouro da
concentração de acetilcolina em todos os
locais onde esta é liberada. As únicas drogas deste
grupo utilizadas como terapêutica é o isofluorato
ou disopropilfluorfosfato (DFP), e, o
10
ecotiofato (Phospholine iodide) utilizadas unicamente por
via ocular no tratamento do
glaucoma.
A maioria dos anticolinesterásicos
irreversíveis foi desenvolvida com finalidade bélica, e, são
também utilizados como inseticidas e
pesticidas, e, acidentalmente, tem provocado
intoxicações. Estudos revelam que a meia-vida
de um agonista indireto irreversível dura cerca
de 100 horas.
Veja abaixo os sinais e sintomas mais
freqüentes da intoxicação aguda por organofosforados,
e, carbamatos.
Resumo da discussão sobre
os conceitos de autacóides, hormônios, e, neurotransmissores
O conceito de autacóide (do grego autos
significando “si mesmo” ou “próprio”, akos
correspondendo a “remédio”) tem diferentes
interpretações na literatura científica.
Alguns autores conceituam como qualquer
grupo substancias, como os hormônios, que são
produzidos em um órgão, e, transportadas
pelo sangue ou linfa como um meio de controlar
um processo fisiológico em outra parte do
corpo.
Outros consideram que essas substancias
tanto tem atividade fisiológica quanto
fisiopatológica, e, os autacóides tem
sido também denominados de hormônios locais,
hormônios teciduais ou agentes
autofarmacológicos consistindo em um conjunto de
substancias naturalmente produzidas pelo
organismo com estruturas, e, atividades
farmacológicas bem diferentes
correspondendo a um grupo de mediadores da inflamação, e,
da alergia (prostaglandinas,
leucotrienos, tromboxanos, histamina, bradicinina, óxido nítrico,
angiotensina, serotonina, fator de ativação
das plaquetas, e, as citocinas).
Portanto, o consenso é que os autacóides
são mediadores químicos produzidos pelo corpo
humano.
Alguns autores também denominam de
“autacóides” ou “secreções parácrinas” ou mesmo não
citam essas substancias como pertencentes a
alguma categoria distinta porque acreditam que
ainda não está bem esclarecida a diferença
entre os conceitos de hormônios, de
neurotransmissores, e, de autacóides.
Inicialmente, os hormônios foram definidos
como as substancias químicas secretadas pelo
organismo, sem o auxilio de ducto, e, que
através da corrente sangüínea atuava à distancia,
quase sempre lentamente, sobre órgãos ou
tecidos distantes. Enquanto as substancias
produzidas pelo organismo, e, que atuam com
brevidade, e, à curta distancia são classificadas
em neurotransmissores porque são
produzidos por neurônios.
Tem sido, então, também definidas como autacóides
as substancias que também atuam com
brevidade, e, à curta distancia, mas, não
são produzidas por neurônios.
Entretanto, como existem substancias
consideradas autacóides que, em determinada situação
clínica também pode agir à distancia,
assim, a tendência atual é classificar os mediadores
químicos produzidos pelo corpo humano,
como:
Predominantemente
hormônios -
Insulina, TSH, somatostatina, e, outros hormônios
produzidos pelas glândulas;
Predominantemente
neurotransmissores -
Acetilcolina, adrenalina, e, noradrenalina
(produzidas por neurônios);
Predominantemente
autacóides -
Prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, histamina,
bradicinina, óxido nítrico, angiotensina,
serotonina, fator de ativação das plaquetas, e, as
citocinas (derivados da destruição de
células ou da liberação de células ou de outras estruturas
do organismo, e que, geralmente, que não
são neurônios, nem células específicas constituintes
das glândulas).
11
Tabela de Neurotransmissores
Molécula transmissora
Derivada de Local de síntese
Acetilcolina Colina SNC, nervos
parasimpáticos
Serotonina Triptofano
SNC, células cromafins do trato digestivo,
células entéricas
Ácido gamaaminobutírico
(GABA)
Glutamato
SNC - O GABA é formado a partir do
glutamato pela ação da GAD (ácido glutâmico
descarboxilase) que é uma enzima encontrada
somente em neurônios que sintetizam GABA
no cérebro. Possivelmente, cerca de 30% de
todas as sinapses no SNC tem como
transmissor o GABA.
Histamina Histidina Hipotálamo
Adrenalina
(ou epinefrina)
Tirosina
Medula adrenal, algumas células do SNC -
A transformação da noradrenalina em
adrenalina ocorre, em maioria, na medula
supra-renal através da enzima
feniletanolamina-
N-metil-transferase
Noradrenalina
(ou norepinefrina)
Tirosina SNC, nervos simpáticos
Dopamina Tirosina SNC
Adenosina ATP SNC, nervos periféricos
Óxido nítrico (NO) Arginina SNC, trato
gastrointestinal
12
Sinais e Sintomas mais
Freqüentes da Intoxicação Aguda por Organofosforados e
Carbamatos
Tecidos Nervosos e
Receptores Afetados
Locais Afetados
Manifestações
Glândulas Exócrinas
Sialorréia, lacrimejamento,
transpiração
Olhos Miose, ptose palpebral,
borramento de visão, hiperemia
conjuntival
Fibras nervosas pósganglionares
parassimpáticas
(Receptores
Muscarínicos)
Trato Gastrointestinal Naúseas, vômitos,
dor abdominal,
diarréia, tenesmo, incontinência
fecal
Trato Respiratório Hipersecreção brônquica,
rinorréia, broncoespasmo,
dispnéia, cianose
Sistema
Cardiovascular
Bradicardia, hipotensão
Bexiga Incontinência urinária
Fibras simpáticas e
parassimpáticas
(Receptores Nicotínicos)
Sistema
Cardiovascular
Taquicardia, hipertensão, palidez
Nervos motores
somáticos (Receptores
Nicotínicos)
Músculos
esqueléticos
Fasciculações, cãimbras,
diminuição de reflexos tendinosos,
fraqueza muscular generalizada,
paralisia, tremores
Cérebro
(Rec. Acetilcolina)
S.N.C.
Sonolência, letargia, fadiga,
labilidade emocional, confusão
mental, perda de concentração,
cefaléia, coma com ausência de
reflexos, ataxia, tremores,
respiração Cheyne-Stokes,
dispnéia, convulsões, depressão
dos centros respiratório e
cardiovascular.
Fonte:
ECOBICHON, D. J. Toxic Effects of Pesticides. In: CASARETT, L J.,
KLASSEN, L.
DOULLS, P . Toxicology - The Basic Science of Poisons. 5a ed. United States
of
América: McGraw-Hill.
13
Sistema Nervoso
Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso
Periférico
(Cérebro, cerebelo, bulbo, medula espinal)
Divisão:
eferente e aferente
Divisão: Sistema Nervoso Autônomo e Sistema
Nervoso Somático
(Visceral/Vegetativo/Involuntário)
(Musculatura esquelética)
(voluntária)
(Não possui gânglios)
(Neurotransmissor:
Acetilcolina)
PARASSIMPÁTICO SIMPÁTICO
O neurotransmissor ganglionar
Neurotransmissor ganglionar é
e pós-ganglionar (nos órgãos a acetilcolina,
mas, nos órgãos
efetuadores) é a Acetilcolina efetores
o neurotransmissor é
(que é inativada pela a noradrenalina (a
medula adrenal
enzima Acetilcolinesterase) libera adrenalina
que também age
nos órgãos efetuadores)
14
FÁRMACOS ANTAGONISTAS
COLINÉRGICOS
Introdução
Os antagonistas colinérgicos são drogas que
agem nos receptores colinérgicos, bloqueando
seletivamente a atividade parassimpática
(reduzindo ou bloqueando a ação da acetilcolina),
sendo estes antagonistas também chamados parassimpaticolíticos
ou fármacos
anticolinérgicos ou anticolinérgicos assim,
diminuem, inibem ou bloqueiam a resposta
colinérgica. Portanto, reduzem ou anulam o
efeito de estimulação do sistema nervoso
parassimpático (impede que a acetilcolina
estimule os receptores colinérgicos), e, em
determinadas situações (indiretamente) tem
o efeito estimulante do sistema nervoso
simpático.
Os antagonistas colinérgicos são agentes
também chamados espasmolíticos ou
antiespasmódicos porque reduzem os espasmos
principalmente no trato gastrintestinal, e,
apresentam a fórmula R-COO(CH2)nN, sendo
que R corresponde ao grupo volumoso ligado
ao nitrogênio básico através da ponte ou
grupo isóstero –COO-, e, a cadeia –(CH2)n.
De acordo o local da ação e efeitos, os
antagonistas colinérgicos são classificados em:
Bloqueadores ou agentes
antimuscarínicos – Bloqueadores ganglionares – Bloqueadores
neuromusculares –
Anticolinérgicos centrais.
BLOQUEADORES OU AGENTES
ANTIMUSCARÍNICOS
Conforme foi estudado na Apostila anterior,
os receptores muscarínicos são os receptores
colinérgicos (os que liberam a acetilcolina
nos neurônios do sistema nervoso autônomo
parassimpático) que são estimulados pelo
alcalóide muscarina, e, bloqueados pela atropina.
Os receptores muscarínicos (estão
acoplados a proteína G) são classificados em: M1 ou
neural, M2 ou cardíacos,
e, M3 ou glandular. Existem
mais dois tipos de receptores
muscarínicos que ainda não estão bem
caracterizados.
O receptores M1 ou neurais produzem
excitação (lenta) dos gânglios (entéricos e autônomos),
das células parietais (estômago), e, do SNC
(córtex e hipocampo).
O receptores M2 ou cardíacos são
encontrados nos átrios e provocam redução da freqüência
cardíaca e força de contração dos átrios.
Estes receptores também agem na inibição présináptica.
Os receptores M3 ou glandulares causam
a secreção, contração da musculatura lisa vascular,
e, relaxamento vascular (agindo no
endotélio vascular).
Os bloqueadores ou agentes
antimuscarínicos são seletivos para o sistema parassimpático,
agindo unicamente nos receptores
muscarínicos, bloqueando ou inibindo as ações da
acetilcolina nestes receptores.
Existem vários agentes antimuscarínicos,
entretanto, são mais utilizados:
Atropina – escopolamina ou
hioscina – ipratrópio – propantelina - dicicloverina –
diciclomina –
glicopirrolato – ciclopentolato - tropicamida.
ATROPINA (Sulfato de atropina)A atropina é um
alcalóide extraído, principalmente da
planta Atropa belladona, usado na
forma de sulfato, consiste em um bloqueador muscarínico
potente com ação tanto central quanto
periférica, com duração de quatro horas, exceto quando
administrado no epitélio ocular que pode
durar alguns dias os seus efeitos. Todos os
receptores muscarínicos são bloqueados pela
atropina. Embora seja um fármaco relativamente
seguro, em doses elevadas bloqueia as
funções do sistema nervoso parassimpático.
15
Efeitos - indicações -
vias de administração:
Os efeitos da atropina consistem em:
Antiespasmódico (no trato gastrintestinal),
broncodilatador, midriático, anti-secretório
do trato respiratório superior e inferior,
antiarrítmico.
O efeito antiespasmódico é utilizado no
tratamento de distúrbios gastrintestinais espásticos
funcionais ou neurogênicos
(hipermotilidade
gastrintestinal), utilizado por via oral ou
subcutânea.
Na asma, como broncodilatador é
utilizado em crises asmáticas via inalação diluído em 3 a 5
ml de solução salina através de
nebulizador.
Como adjuvante da anestesia reduzindo
as secreções, e, provocando a broncodilatação, pode
ser administrada por via oral ou
intramuscular.
Utilizado no exame oftalmológico como midriático,
pelo epitélio ocular, para investigar
melhor a retina (as ações midriáticas da
atropina podem persistir por uma semana após a
aplicação ocular, assim, tem sido
preferidas, atualmente, outras drogas como ciclopentolato, e,
a tropicamida, pois, a recuperação completa
da acomodação visual ocorre, respectivamente,
entre 6 a 24 horas, e, 2 a 6 horas).
Na intoxicação por anti-colinesterásicos,
a atropina é utilizada também como antídoto aos
efeitos dos inibidores da
acetilcolinesterase, praguicidas organofosforados e muscarina,
podendo ser administrada por via venosa (1
a 2 mg).
É utilizada na bradicardia, e, como antiarrítmico
pode ser administrado por via venosa.
As contra-indicações da atropina
consistem: glaucoma, pois, pode precipitar crise de
glaucoma em indivíduos predispostos;
uropatia obstrutiva; doença obstrutiva do trato
gastrintestinal; íleo paralítico;
atonia intestinal de pacientes debilitados ou idosos; colite
ulcerativa grave, especialmente se
complicada por megacolo tóxico; estado cardiovascular
instável em hemorragia aguda; miastenia
grave; hiperplasia da próstata.
Entre os efeitos adversos da
atropina destacam-se: Secura da boca, cicloplegia, sede
exagerada, dificuldade em urinar e rubor
facial. No SNC, pode provocar confusão,
inquietação, alucinações e delírio. Tem
sido relatados casos de rubor, principalmente, na área
maxilar devido à vasodilatação.
Em doses elevadas a atropina pode provocar
a taquicardia, e, isquemia cardíaca.
Em crianças tem sido relatados casos de
rubor (“vermelhidão intensa”) da face, e, do tronco
após 15 a 20 minutos da injeção IM de
atropina sendo denominado de “rubor atropínico”.
ESCOPOLAMINA OU HIOSCINA (Buscopan). (A
associação com a dipirona corresponde
ao Buscopan composto)
A escopolamina ou hioscina também é um
alcalóide da belladona.
Efeitos - indicações - vias de
administração:
Apresenta efeitos semelhantes aos da
atropina, porém, a escopolamina tem ações e efeitos
mais pronunciados no SNC, com a duração
mais prolongada do que a atropina. Apresenta
também o efeito de bloquear a memória
recente.
Também é utilizado na hipermotilidade
gastrointestinal, e, tem sido indicada para a prevenção
da cinetose, evitando náuseas e vômitos de
origem labiríntica e contra vômitos causados por
estímulos locais no estômago, embora seja
menos útil após instalada a náusea.
Em Obstetrícia, a escopolamina é utilizada
associada à morfina, para produzir amnésia e
sedação.
As vias de administração da hioscina são: Oral,
parenteral e transdérmica (na prevenção da
cinetose, sendo o fármaco aplicado numa
unidade adesiva do tipo bandagem atrás da orelha).
IPRATRÓPIO (Atrovent)
Consiste em um derivado
quartenário da atropina.
Efeitos - indicações - vias de
administração:
16
Não tem efeitos sobre o SNC, é utilizado no
tratamento da asma, bronquite e DPOC para a
broncodilatação, principalmente sob a forma
de brometo de ipratrópio através da via de
administração inalatória.
As reações adversas sistêmicas são
reduzidas e confinadas principalmente à boca, e, às vias
aéreas.
Geralmente, a via de administração do
ipratrópio é a inalatória.
PROPANTELINA
Consiste em um antagonista muscarínico
utilizado como antiespasmódico, na rinite, na
incontinência urinária, e, no tratamento da
úlcera gástrica e duodenal. Em altas doses
apresenta efeitos nicotínicos que levam ao
bloqueio da transmissão neuromuscular.
DICICLOVERINA ou
DICICLOMINA (Bentyl)
Antiespasmódico, e, espasmolítico derivado
do ácido bicicloexilcarboxílico que reduz a
contratura da musculatura lisa do tubo
digestivo e do trato urinário.
Indicado para cólicas intestinais, cólon
irritável ou espasmódico, colopatias fucionais agudas
ou crônicas, e, incontinência urinária.
GLICOPIRROLATO
Um antagonista muscarínico utilizado como
antiespasmódico, em alguns distúrbios do trato
gastrointestinal e para reduzir a salivação
decorrente da utilização de alguns anestésicos.
CICLOPENTOLATO e
TROPICAMIDA
São utilizados em Oftalmologia como
midriáticos.
Orientações para o
paciente que utiliza fármacos anticolinérgicos
Ingerir dieta rica em fibras para evitar a
constipação intestinal;
Avisar imediatamente em caso de: Aumento da
freqüência cardíaca (palpitações, batimentos
cardíacos rápidos), boca seca, visão turva,
dor ocular, dor à micção ou dificuldade de urinar,
e, erupção cutânea.
BLOQUEADORES GANGLIONARES
Os Bloqueadores ganglionares bloqueiam os
receptores nicotínicos, bloqueando os canais
iônicos, não sendo seletivos para o sistema
simpático ou parassimpático, tem sido utilizados
mais de modo experimental, e, pouco usados
na terapêutica, pois, possui ações complexas e
imprevisíveis. Geralmente, não são ativos
como bloqueadores neuromusculares, e, devido aos
múltiplos efeitos colaterais, segundo
alguns autores, a maioria dos fármacos bloqueadores
ganglionares são considerados obsoletos.
Bloqueadores ganglionares: Toxina
botulínica - Nicotina – Trimetafano – mecamilamina.
TOXINA BOTULÍNICA (Botox) (Dysport)
A toxina botulínica é desenvolvida a partir
de uma cultura de Clostridium botulinum
purificada e liofilizada em meio contendo
amina N-Z e extrato de levedura, e, interfere na
liberação da acetilcolina na junção
neuromuscular provocando a paralisia do músculo
esquelético, e, simultaneamente, o bloqueio
ganglionar. A toxina botulínica sem a purificação
em laboratório pode provocar a morte
resultante da insuficiência respiratória causada pela
incapacidade de contração dos músculos do
diafragma.
A toxina botulínica é indicada para o
tratamento do espasmo facial e hemifacial,
blefaroespasmo, alguns tipos de estrabismo,
rugas faciais, hiperidrose axilar e das palmas das
mãos, e, tratamento complementar da
espasticidade dinâmica de membros superiores e
inferiores em pacientes pediátricos com
paralisia cerebral. Entretanto, somente deve ser
17
administrada por profissional com
experiência no seu manuseio, e, após reconstituição em
solução salina estéril.
Os efeitos adversos são: Erupção da pele,
edema local, alterações da sensibilidade, febre,
artralgia, cefaléia, fraqueza geral,
depressão, parestesia, diplopia, lacrimejamento, ptose
palpebral.
NICOTINA (Nicotinell) (Niquitin)
A nicotina estimula os receptores neuronais
(Nn) em baixas doses, e, posteriormente, bloqueia
predominantemente estes receptores em altas
doses. Os estímulos dos gânglios vagais
cardíacos (que provoca a bradicardia) é
menor que a estimulação simpática do coração
(levando a taquicardia), assim como a ação
simpática sobre os vasos sangüíneos provocando a
vasoconstrição. Na medula adrenal, provoca
estimulo da liberação das catecolaminas que
levam a taquicardia e vasoconstrição, e,
conseqüentemente ao aumento da pressão arterial
temporária. Embora em baixas doses aumente
a respiração, em doses elevadas pode provocar
paralisia medular e bloqueios dos músculos
esqueléticos da respiração causando a falência
respiratória.
A cardiopatia isquêmica, a bronquite
crônica, e 90% dos casos de câncer do pulmão têm como
principal causa o uso do fumo, além de
muitas outras doenças.
A única utilidade terapêutica da
nicotina tem sido no tratamento da interrupção do uso do
fumo sob a forma de goma de
mascar ou emplastros transdérmicos (que freqüentemente tem
provocado irritação e prurido locais).
TRIMETAFANO (Arfonad)
Consiste em um bloqueador ganglionar
nicotínico competitivo, com ação curta, utilizado em
terapêutica ocasionalmente para produzir
hipotensão controlada na anestesia, embora possa
ser utilizado em outras emergências na
crise hipertensiva (tratamento agudo da hipertensão
arterial) principalmente provocada pelo
edema pulmonar ou aneurisma dissecante da aorta.
Como bloqueia todos os gânglios autônomos e
entéricos, além da hipotensão, pode causar
inibição das secreções, paralisia
gastrintestinal, e, comprometimento da micção.
MECAMILAMINA (Inversine)
Consiste reduz a atividade das ramificações
simpática e parassimpática bloqueando os
receptores nicotínicos (Nn). Como o sistema
nervoso simpático controla a reatividade
vascular, a mecamilamina bloqueia o tônus
simpático para as arteríolas, resultando em
vasodilatação e diminuição da pressão
arterial, assim, tem sido utilizada no tratamento da
hipertensão arterial moderada e grave,
entretanto, devido aos efeitos colaterais,
principalmente ao bloqueio também das ações
parassimpáticas que predominam na maioria
das estruturas efetoras, como o coração,
olhos, trato gastrintestinal, bexiga, glândulas
salivares, a mecamilamina tem sido menos
utilizada como terapêutica atualmente. Pois,
bloqueando a ações parassimpáticas,
aumentam as ações simpáticas destas estruturas.
Assim, no coração o sistema parassimpático
tem a capacidade de reduzir a freqüência e a
contratilidade, bloqueando esta ação
parassimpática, aumenta a ação simpática o que leva a
taquicardia.
As ações parassimpáticas bloqueadas de
outras estruturas referidas, respectivamente, também
podem provocar midríase, constipação,
retenção da urina, e, xerostomia (ressecamento da
boca devido à diminuição da produção de
saliva aquosa).
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Consistem em bloqueadores da transmissão
colinérgica no sistema somático na placa motora
neuromuscular da musculatura esquelética.
Assim, combinam-se com os receptores
nicotínicos bloqueando a ação da
acetilcolina.
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Tem sido utilizados principalmente na anestesia
para produzir relaxamento muscular, sem
a necessidade de doses
anestésicas mais elevadas. Estes bloqueadores não penetram nas
células com facilidade, sendo a maioria
excretada pela urina de forma inalterada.
Bloqueadores neuromusculares: Tubocurarina
(alcurônio) – atracúrio – mivacúrio -
rocurônio – vecurônio –
pancurônio - succinilcolina. Estes bloqueadores são considerados
de ação local.
Existem também os bloqueadores
neuromusculares de ação central, como o diazepam, o
dantrolene, e, o baclofeno, que serão
estudados posteriormente.
Tubocurarina - Atualmente substituído
pelo ALCURÔNIO (Alloferine).
Consiste em um alcalóide vegetal, pouco
utilizado na atualidade devido provocar
broncoconstrição e a hipotensão,
relacionados a liberação de histamina. Tem sido substituído
pelo derivado semi-sintético alcurônio que
provoca menos efeitos colaterais. Anteriormente,
foi utilizada a galamina (Flaxedil),
outro derivado semi-sintético da tubocurarina, entretanto,
apresenta taquicardia sendo também pouco
utilizado.
Atracúrio (Tracrium) (Tracur).
Apresenta inicio de ação rápida, sendo útil
durante a ventilação mecânica, em pacientes que
se encontrem comprometidos, principalmente
pela degradação espontânea no plasma,
podendo ser utilizada em pacientes com
insuficiência renal. O efeito colateral mais importante
é a hipotensão transitória.
Mivacúrio (Mivacron).
Tem a velocidade do inicio de ação rápida,
e, tempo de recuperação mais rápida do que o
atracúrio.
Pancurônio (Pancuron).
É considerado vagolítico (aumenta a
freqüência cardíaca).
Rocurônio (Esmeron).
Consiste no bloqueador neuromuscular de
inicio de ação mais rápida (um minuto), útil na
intubação da traquéia com estômago que não
esteja vazio.
Vecurônio (Norcuron).
Útil em cirurgia de curta duração, e,
apresenta inicio de ação rápida, sendo amplamente
utilizado.
Succinilcolina (Anectine).
Este é o único bloqueador neuromuscular
despolarizante, ou seja, provoca a contração
muscular, ligando-se ao receptor nicotínico
e agindo como a acetilcolina, provocando
contrações transitórias (chamadas
fasciculações). Entretanto, a succinilcolina não é destruída
pela enzima acetilcolinesterase,
permanecendo ligada ao receptor por longo tempo, assim,
posteriormente, a membrana repolariza-se
(relaxamento), e, impede a ação da aceticolina no
receptor. A succinilcolina é degradada
pelas colinesterases plasmáticas, e, tem sido utilizada
quando é necessária a intubação
endotraqueal rápida, evitando a aspiração do conteúdo
gástrico durante a intubação.
Como efeitos colaterais, pode ocorrer a
hipertermiamaligna, dores musculares pós-operatória,
hipercalemia e aumento da pressão ocular.
ANTICOLINÉRGICOS CENTRAIS
Os anti-psicóticos (também denominados como
neurolépticos) são largamente usados para
tratamento de transtornos mentais crônicos.
Entretanto, está associado a vários efeitos
19
colaterais, incluindo distúrbios do
movimento. Muitos pacientes com transtorno psicótico
agudo que são medicados com neurolépticos
também recebem drogas anticolinérgicas para
reduzir alguns dos efeitos
colaterais motores também conhecida como Impregnação Neuroléptica como, por
exemplo, provocada pelo haloperidol (Haldol)
que é um anti-psicótico (ou neuroléptico).
Assim, são utilizados os anticolinérgicos
centrais que possuem a ação de bloquear a
atividade parassimpática tanto no sistema
nervoso periférico quanto no central sendo
utilizados no tratamento sintomático do
parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia ou
acinesia, podendo apresentar outros sinais
psicomotores característicos como a diminuição
dos reflexos posturais, e, a salivação
excessiva), e, no alívio de reações extrapiramidais
provocadas por fármacos anti-psicóticos.
(O termo acinesia corresponde à redução da
quantidade de movimento, enquanto que
bradicinesia significa lentidão na execução
do movimento).
Os principais anticolinérgicos centrais
comercializados no Brasil são: Biperideno (Akineton),
e, o triexifendil (Artane).
A prometazina (Fenergan) também
tem forte ação antimuscarínica central, mas, é
classificada como anti-histamínico.
Os efeitos adversos dos anticolinérgicos
centrais são: Agitação, confusão mental, euforia,
secura da boca, midríase, retenção
urinária, e, constipação.
Portanto, se o paciente usar
anti-psicótico, e, não utilizar anticolinérgico central ou antihistamínico
(prometazina), portanto, pode ocorrer a reação
distônica aguda nas primeiras 48
horas de uso de anti-psicóticos em que se
observa movimentos espasmódicos da musculatura
do pescoço, boca, e, língua, constituindo
uma emergência, sendo geralmente utilizado
biperideno por via intramuscular.
Também pode ocorrer após a primeira semana
de uso dos antipsicóticos.o parkinsonismo
medicamentoso com tremor de
extremidades, rigidez muscular, hipercinesia, e, fácies
inexpressiva. O tratamento com
anticolinérgicos centrais é igualmente eficaz tanto no
tratamento da reação distônica aguda, assim
como do parkinsonismo medicamentoso.
REATIVAÇÃO DAS ENZIMAS
COLINESTERASES
Como foram estudados na apostila anterior,
os anticolinesterásicos irreversíveis (agonistas
colinérgicos) correspondem aos compostos
organofosforados sintéticos que possuem a
capacidade de efetuar ligação covalente com
a enzima aceticolinesterase, com ação bastante
prolongada, o que leva ao aumento duradouro
da concentração de acetilcolina em todos os
locais onde esta é liberada.
Entretanto, para reativar as colinesterases
inibidas pelos organofosforados inibidores da
colinesterase, é utilizada a pralidoxima
(Contrathion), de uso parenteral, que consiste em um
composto piridínico sintético, com a
capacidade de deslocar o organofosforado através da
fosforilação do inseticida ou composto
relacionado, se a pralidoxima for utilizada dentro de
pouco tempo após o uso do organofosforado,
revertendo os efeitos dos inseticidas, como os
efeitos sistêmicos do isofluorato, exceto
os efeitos no SNC.
A pralidoxima deve ser usada somente em
conjunção com a atropina, após oxigenação
adequada.
A atropina é utilizada também no tratamento
de paciente vítima de envenenamento por
espécies de cogumelos que contém altas
concentrações de muscarina, e, outros alcalóides
relacionados.
Observações
Os fármacos anticolinérgicos,
freqüentemente, provocam constipação podendo necessária a
administração de laxativos, e, como os
medicamentos que afetam o sistema nervoso
autônomo não são muito específicos, os
efeitos colaterais devem ser observados de acordo
com o segmento afetado, como por exemplo,
ressecamento da boca (reduz a salivação),
náusea, vômito, diarréia, cólicas
abdominais, taquicardia, dificuldade na deglutição, retenção
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urinária, e, fraqueza. Portanto, podem ser
importantes procedimentos para aliviar alguns dos
efeitos adversos.
Obs: Objetivando reduzir o
quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional
de saúde ou aluno(a), as
referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se
separadamente na Bibliografia nesse site
www.easo.com.br
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