Aula de Farmacologia - Medicamentos Utilizados em UTI

Medicamentos utilizados em UTI

Prof. João Batista

História das UTIs

      As unidades de terapia intensiva são de existência nova, principalmente em nosso pais.

      Durante a guerra, os pacientes mais graves eram distribuídos em enfermarias próximas do centro de enfermagem, onde a vigilância era mais fácil.

       Algumas vezes um monitor eletrocardiográfico, as vezes retirado do Centro Cirúrgico, ajudava no tratamento desses pacientes.

       Buscava-se dessa forma concentrar recursos humanos e materiais em áreas diferenciadas para melhor tratar o paciente.  

        Essa nova maneira de trabalhar levou a um decréscimo de mortalidade.

       Observou-se que a restauração rápida do volume sanguíneo e da oxigenação imediata veio a tornar-se um dos princípios básicos da terapia intensiva.

       A utilização de tecnologia avançada para suporte da vida começou com o “pulmão de aço” 

    ( Drinker) na década de 20.

      Esses respiradores salvaram muitas vidas.

      Mais tarde com o desfibrilador e a massagem cardíaca externa tornou inevitável a reunião desses aparelhos em uma única unidade 

      As primeiras unidades de terapia intensiva surgiram na Escandinávia e logo depois nos EUA, no Baltimore City Hospital ( 1958) foi montada a primeira Unidade de Terapia Intensiva ( UTI).

      Logo após, outras unidades foram espalhando-se  por todo o mundo.

       Graças as UTIs, cirurgias complexas, pacientes com múltiplas patologias e disfunções orgânicas podem ser tratados de maneira adequada.

       A elevação da expectativa de vida, o aparecimento de doenças mais graves, doentes renais crônicos, transplantados, imunocomprometidos, cardiopatas, pneumopatas e hepatopatas graves, entre outros, são tratados nessas UTIs, com maior expectativa de vida.

       A população de pacientes que frequenta as UTIs, apresenta a necessidade de um tratamento complexo, com o uso de múltiplas drogas, o que leva quase sempre a uma interação medicamentosa.

       A invasividade pelo uso de catéteres e sondas aumenta o risco de infecções.

        As falências orgânicas, especialmente as renais e hepáticas, secundárias à doenças de base ou ao uso de drogas nefrotóxicas ou hepatotóxicas, restringem em muito o uso de muitas drogas, o que torna mais complexo o tratamento desses pacientes.

        O volume de distribuição em pacientes edemados, comum na falência cardíaca e renal, são alterados, reduzindo assim os níveis plasmáticos das medicações.

       A hipoalbuminemia, associada à desnutrição e a redução da síntese em hepatopatas, reduz os níves plasmáticos de proteínas plasmáticas, reduzindo assim a LPP e aumentando os níveis de droga livre, portando, mais droga ativa estará fazendo efeito, as vezes efeitos indesejáveis.  

     Diante deste cenário, o importante é manter o paciente o mais confortável possível e com o mínimo sofrimento (dor) possível.

      A dor, o incômodo, as técnicas para suporte da vida, o medo e a ansiedade, devem merecer uma atenção especial nas UTIs.

      Dado a amplitude do assunto, que envolve todo esse tratamento, tentarei ser sucinto no que toca às drogas usadas nesses unidades.  

                                                    Principais drogas usadas nas UTIs

As drogas são usadas nas UTIs para tratar:

-- Dor ou promover a sedação

-- Infecções

-- Choque circulatório

-- Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto

   ( SARA)

-- Asma aguda grave ( DPOC)

-- Hemorragia intestinal

-- Insuficiência renal aguda (IRA)

                                                        Drogas usadas na dor

       Durante o internamento em uma UTI, vários fatores contribuem para o desconforto e sensação de dor:  procedimentos invasivos, aspirações de secreções, ruídos dos aparelhos, perda de contato com os entes queridos, imobilização, privação do sono, lesão tecidual após trauma ou cirurgia.

       A própria dor, provoca aumento das secreção das catecolaminas, cortisol, ADH, aldosterona e glucagon com redução dos hormônios anabolizantes como a testosterona e a insulina, provocando um processo catabólico com balanço do nitrogênio negativo.

Morfina

          É o agente analgésico preferido devido a seu baixo custo, potência elevada, eficácia e efeito euforizante.

          A via deve ser a IV, observando-se a resposta.

     Possui meia vida curta, devido à rápida distribuição pelos compartimentos periféricos. Com a administração prolongada a meia vida aumenta devido ao acúmulo.

          Pode provocar hipotensão (liberação da histamina), constipação, depressão respiratória

        Os efeitos depressores podem ser potencializados por anestésicos ou outros depressores do SNC.

     As contra-indicações são :   Hipersensibilidade à droga, depressão respiratória, asma e outras.

Fentanil

      Mesmas indicações da morfina, porém, possui menor efeito euforizante e não apresenta reações cruzadas em pacientes alérgicos à morfina.

      A via deve ser a IV por infusão contínua.

Drogas não recomendadas para pacientes críticos: Meperidina, Nalbufina e AINEs  por:

Meperidina: seus metabólitos ativos, podem acumular-se e produzir excitação do SNC.

Nalbufina: indicado para dor leve e moderada e podem competir nos efeitos dos opióides.

AINEs: não apresentam vantagem sobre os opióides e podem provocar sangramentos pela inibição da agregação plaquetária com desenvolvimento de insuficiência renal.

                                                       Drogas usadas na sedação

     Essas medicações são usadas nas UTIs para acalmar o paciente, induzir o sono, tratar a ansiedade e a agitação.

      Em função dos efeitos colaterais, deve ser garantida a função cardiorrespiratória.

      O agente ideal em UTI deve possuir efeito rápido, duração de ação previsível, sem  efeitos adversos sobre os sistemas cardiovasculares e respiratórios, índice terapêutico favorável, sem acúmulo, facilidade na administração e presença de antagonista presentes.

Diazepan

    Sedativo de longa duração.

    Causam amnésia anterógrada e não são analgésicos.

    O efeito de uma única dose é reduzido rapidamente

   ( grande distribuição em outros compartimentos), para se obter um efeito sustentado doses repetidas são usadas.

Obs: não se recomenda diazepan no uso prolongado em UTI por:

-- dor e tromboflebite

--em administração intermitente ocorre sedação excessiva.

--a diluição é necessária na infusão contínua, o que demanda grande volumes e pode ocorrer precipitação da droga em algumas preparações ( mistura de drogas)

 

Midazolan

     É uma droga semelhante ao diazepan em todos os aspectos, somente seu efeito clínico é mais breve, o que favorece seu uso na infusão contínua em paciente crítico.

Profolol

     

       É um agente anestésico geral intravenoso que possui propriedades sedativas, hipnóticas, ansiolíticas e amnésicas anterógradas em dosagens subanestésicas.

     Seus efeitos sedativos são semelhantes aos do Midazolan.

Lorazepan

  

       Benzodiazepínico de efeito intermediário.

   Em relação ao midazolan, possui ação mais prolongada, causa menos hipotensão, amnésia anterógrada semelhante, mais barato, e na administração prolongada produz recuperação mais rápida.

Haloperidol

     É um neuroléptico usado no tratamento de delírios em pacientes críticos.

      A administração de benzodiazepínicos ou opióides nesses casos poderia exarcebar esse sintoma.  

 Obs: não são recomendadas para sedação em UTI:

--Etomidato: apesar de mínima depressão cardiorrespiratória ( que o torna mais seguro), a administração prolongada está associada à supressão adrenal e aumento da mortalidade.

--Cetamina: induz aumento da pressão arterial e intracraniana e ainda elevação da frequência cardíaca.

--Barbitúricos ( tiopental e pentolal): são anticonvulsivantes, sedativos mas não amnésicos e analgésicos, mas produzem vasodilatação e depressão do miocárdio que podem induzir taquicardia e queda da PA. 

Drogas adicionais na analgesia ou sedação

Bloqueadores neuromusculares ( BNM):

      São drogas usadas com frequência em terapia intensiva ( intubação orotraqueal, traqueostomia).

 Os agentes usados são:

         Pancurônio, Atracúrio e vecúrio.

   Obs: pacientes no uso de BNM devem ser monitorados com estimulador de nervos periféricos.

Drogas usadas nas infecções

       É crescente o número de antimicrobianos disponíveis e o intensivista, provavelmente, é o especialista com maior chance de prescrever os antibióticos mais novos e os de maior potência.

        As infecções são as causas mais importantes de óbito nos pacientes das UTIs.

         Muitos pacientes clínicos ou cirúrgicos apresentam complicações infecciosas.

        Em média, 50 a 80% dos pacientes graves recebem algum tipo de antimicrobiano.

 Dois aspectos devem ser priorizados:

   1—localizar o foco infeccioso

   2---identificar o agente etiológico.

       Com o paciente em estado crítico, sua sobrevivência depende do rápido início da antibioticoterapia adequada.

    Por esse motivo:

   -- O tratamento é iniciado pela experiência do intensivista.

   -- Os medicamentos usados devem ser mais abrangentes, pois o paciente pode não sobreviver se o agente causador da infecção não for eliminado rapidamente.

   -- O tratamento de forma inadequada por um período a mais pode não ser tolerado pelo paciente.

   O sucesso do tratamento dependerá de:

   --escolha do antimicrobiano

   --conhecimento pelo intensivista da flora predominante na sua unidade.

   --perfil da sensibilidade dessa flora frente aos antibióticos normalmente utilizados.

   --a drenagem do foco infeccioso representa diferença entre o sucesso e o insucesso da terapêutica.

   --o agente etiológico ser resistente as drogas utilizadas.

   A indicação de um antimicrobiano deve levar em conta:

   --idade do paciente

   --patologia de base

   --competência imunológica

   --presença de falências orgânicas

   --interações com outras drogas utilizadas

   --uso prévio de antibioticoterapia inadequada

   --procedimentos invasivos nesses pacientes

        Embora a maioria das infecções possam ser tratadas com um único antibiótico, os quadros mais graves necessitam  de uma associação de antimicrobianos.

        Isso visa impedir o surgimento de cepas resistentes, ampliar o espectro para combater infecções polimicrobianas, reduzir doses e alcançar um sinergismo.

        A descontaminação seletiva do TGI é a supressão de microrganismos aeróbios e potencialmente patogênicos da orofaringe, estômago e intestino de forma seletiva, sem atingir a flora normal, anaeróbios na sua maioria.

       Prevenindo-se assim a colonização gástrica com aspiração para a árvore respiratória evitando-se um pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica.

Os antimicrobianos usados são os indicados em cada caso:

   --Beta-lactâmicos ( penicilinas, cafalosporinas)

   --Cloranfenicol

   --Tetraciclinas

   --Macrolídios ( eritromicina, azitromicina)

   --Clindamicina

   --Aminoglicosídios (Estreptomicina, amicacina, gentamicina)

   --Sulfonamidas ( Sulfadiazina, Sulfametoxazol)

   --antimicobacterianos ( Isoniazida, Rifampicina, Etambutol).

Drogas usadas no choque

        Essa síndrome caracteriza-se pela incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas.

      Na verdade, o que existe é um desequilíbrio entre as necessidades e a demanda de oxigênio tecidual.

       Não é necessário que haja queda da pressão arterial, para que o paciente entre em choque, basta que ele se encontre uma situação de má perfusão tecidual.

Os componentes do SCV que regulam o desempenho  circulatório devem estar todos em equilíbrio.

Esses componentes são:

--volume intravascular

--coração

--resistência vascular sistêmica

--rede capilar

--vênulas

--conexões arteriovenosas

--capacitância venosa

--funcionalidade de toda a rede.

Obs: cada tipo de choque atinge um ou mais desses componentes, e o tratamento adequado irá depender da sua identificação correta.

    O choque é uma condição clínica em que existe risco de morte iminente e, por isso, os pacientes em choque devem ser monitorados com eletrocardiogramas, pois podem surgir arritmias por isquemia miocárdia; podendo também ser a causa do choque, pois tanto as bradicardias com bloqueio AV como as taquicardias supraventriculares podem levar ao estado de baixo débito cardíaco.

      A monitoração da PA deve ser por cateter intravascular na artéria radial, pois, as medições não-invasivas mostram resultados falsamente baixos.

      A gasometria arterial deve ser utilizada para determinar um possível desequilíbrio ácido/base.

      A colocação de uma sonda vesical para medir o débito urinário serve para avaliar a perfusão orgânica e a resposta ao tratamento. 

  O tratamento do choque tem como prioridade a rápida estabilidade hemodinâmica e respiratória.

   A ventilação e a oxigenação devem ser logo garantidas.

   Após esse passo,  o próximo é a reanimação com fluidos ( ainda discutida)

   Como não existe um líquido ideal, é necessário  utilizar diferentes líquidos “específicos” para cada situação clínica.

        Os cristalóides ( soro fisiológico e o Ringer-lactato) são os mais indicados no período inicial de muitas formas de falência circulatória, especialmente naquelas que a microcirculação parece estar preservada.

   Ex: choque hipovolêmico, traumático ou cardiogênico

       A solução hipertônica ( NaCl 7,5%) tem a vantagem de menor quantidade de líquido ser infundido, pois promove a redistribuição dos líquidos extra e intravasculares.

    Porém seus efeitos são curtos.

       A associação com dextran 70, a 6% torna seus efeitos mais duradouros.

       Constituindo hoje em dia a opção no tratamento de choques por hemorragia.

       Quando a permeabilidade capilar esta aumentada, a escolha do líquido fica mais difícil.

       Na sépse e no choque séptico os colóides ( albumina 5%) parecem ser mais indicados.

       Nas queimaduras com choque circulatório, com aumento da permeabilidade capilar, usa-se os cristalóides de início isotônicos ou hipertônicos, até a avaliação da área queimada.

       As reações anafiláticas (associadas com extravasamento rápido de líquido para o interstício, independe o líquido a ser usado. 

       Os produtos sintéticos do sangue como a hemoglobina livre de estroma e o Fluozol DA, são colóides e teriam vantagem sobres os outros por transportar o O₂, essas substâncias ainda precisam sofrer modificações bioquímicas para aumentar sua capacidade transportadora e reduzir a grande afinidade pelo O₂, sua utilização como expansor fica limitada.

        O plasma fresco não possui indicação como expansor volêmico, ou como fonte de imunoglobulinas, devido à possibilidade de transmitir doenças infecto-contagiosas, devendo ficar reservado apenas nos distúbios da coagulação.

          No caso de choque séptico, deve-se usar drogas vasoativas, quer devido a depressão do miocárdio, quer pela hipotensão persistente após a infusão de líquidos.

         Não se obtendo uma pressão mínima de 90 mmHg em 30 min. inicia-se gotejamento com vasoconstritores.

         A dopamina ou a noradrenalina são as duas opções. Inicia-se com a dopamina e, caso não haja resposta adequada, deve-se fazer a substituição pela noradrenalina

    ( alfa-1).

         Caso o paciente não apresenta uma melhora, entra-se com  um agente inotrópico como a dobutamina ( Beta-1), com aumento da força de contração do coração e com pequenas variações na frequência cardíaca.

Obs: o uso de digitálicos nas UTIs só é indicado no controle da frequência cardíaca nas arritmias supraventriculares.

      A utilização de corticóides  em altas doses no choque séptico  está associado ao aumento da mortalidade e fica reservado somente nos casos de choque por insuficiência supra-renal e hipotiroidismo.

      No choque séptico, a imunoterapia, juntamente com antimicrobianos e suporte hemodinâmico intensivo pode surtir algum efeito.

    Obs: várias drogas estão ainda em estudo.

       O choque cardiogênico ocorre quando o coração perde a capacidade de ejetar sangue para a aorta.

      Se não ocorrer de início um edema de pulmão, a administração de fluidos deve ser feita.

        O uso de vasodilatadores, como o nitroprussiato de sódio ou a nitroglicerina e inotrópicos ( tobultamina) deve ser feito com critério.

       O tratamento farmacológico no choque cardiogênico não reduziu a mortalidade que é de 90%.

      Somente processos cirúrgicos produzem um efeito melhor.

    

Síndrome da angústia respiratória do adulto ( SARA)

        A SARA caracteriza-se por insuficiência respiratória, infiltrados pulmonares e redução da complacência pulmonar.

        Entre os fatores de risco para SARA estão a sépse, aspiração do conteúdo gástrico, trauma, transfusões múltiplas, pancreatite, embolia gasosa entre outros.

        Aparentemente SARA é um distúrbio inflamatório do parênquima pulmonar, associado a um aumento da permeabilidade endotelial e epitelial, com exsudação de líquido rico em proteínas plasmáticas para o espaço intersticial e alveolar.

       A SARA possui índice de mortalidade entre 50 a 70%.

        A abordagem inicial da SARA baseia-se no suporte ventilatório e hemodinâmico, oxigenoterapia e remoção ou tratamento do fator desencadeante.

       As estratégias tem focado na modulação da resposta inflamatória.

       Os AINEs têm reduzido têm reduzido a lesão pulmonar.

       Resultados promissores foram observados com derivados do ibuprofeno.

       Podemos usar a prostaglandina pelos seus efeitos antiinflamatórios e vasodilatadores da vasculatura pulmonar.

        O surfactante, um agente tensoativo, recobre a superfície alveolar dos pulmões, reduzindo a tensão superficial da inter-face ar/líquido.

      Investigações com reposição de surfactante têm demonstrado melhora da função pulmonar e melhora da sobrevida.

       A reposição de surfactante  tem mostrado benefício em récem-nascidos com risco de desenvolvimento da angústia respiratória.

       Podemos usar também o NO pela sua propriedade vasodilatadora.

       Pela sua meia-vida curta podemos usar o NO por inalação com o propósito de promover uma vasodilatação pulmonar, aumentando a perfusão dos alvéolos, com redução da resistência vascular pulmonar.

        Por inalação usamos o NO para tratamento da hipertensão pulmonar e hipoxemia, tal como ocorre na SARA

     Em altas doses o NO torna-se tóxico ( oxida em NO₂, que pode lesar os pulmões.

Tratamento da asma grave

        A asma pode ser definida como a presença de sintomas como sibilos, dispnéia e tosse, resultantes de uma hiper-reatividade das vias respiratórias e obstrução reversível do fluxo de ar.

        Na crise asmática os agonistas beta-2

    (salbutamol) são as drogas preferidas.

       A alta margem de segurança  dessas drogas permite seu uso por inalação a cada 20 min. em até 3 doses a cada hora, até haver melhora do quadro ou até aparecer efeitos colaterais significativos ( tremor e arritmias).

       Quando o uso de agonistas beta-2 não produzem efeitos, é possível que o edema ou tampões mucosos estejam impedindo o acesso da droga por inalação, então, justifica o uso desses drogas pelas via parenteral ( subcutânea ou IV).

      O Brometo de Ipratrópio (antagonista colinérgico) intercalado com agonistas beta-2, pode provocar uma melhor broncodilatação.

         A aminofilina, que não é uma droga de 1º escolha, pode ser introduzida por via IV.

         Corticóides intravenosos devem ser administrados no tratamento inicial se o broncoespasmo for grave.

         Outros cuidados devem ser tomados no paciente asmático grave que dá entrada numa UTI:

--oxigenoterapia ( 2 a 3 l/min.) para controle da hipoxemia

--acesso venoso calibroso, pois o paciente asmático grave normalmente está desidratado, necessitando de uso de drogas intravenosas.

--ter cuidado no uso de drogas que liberam histamina ( broncoconstrição) como morfina e atracúrio.

--terapias adicionais com mucolíticos

   (n-acetilsisteina), lavagens brônquicas e se necessário anestesia usar halotano, que possui efeito broncodilatador.

Profilaxia da hemorragia gratrointestinal

         Pequenos sangramentos do trato digestivo superior, devido a úlcera de estresse, são comuns em pacientes graves, que muitas vezes são internados em UTIs.

       A úlcera envolve a ruptura da integridade da mucosa, redução da perfusão local, secundária a hipotensão, perda da barreira de bicarbonato e mucoprotetora, com retrodifusão de íons hidrogênio através da mucosa.

       Sérias hemorragias devidas a essas lesões acompanham elevada morbidade e mortalidade.

       Em geral quando não ocorre terapia profilática, ocorre hemorragia macroscópica, com necessidade de transfusão sanguínea.

   A terapia profilática tem os propósitos:

   --citoproteção ( sulcrafato)

   --antagonistas dos receptores H₂ da histamina (Ranitidina)

   --inibidores da bomba de prótons

   ( Omeprazol)

   --neutralização da acidez ( antiácidos)

        Os antiácidos reduzem  a incidência de lesões da mucosa, mas não reduzem a incidência de sangramentos.

       Os efeitos mais importantes são: diarréia, alcalose metabólica e hipofosfatemia.

      O Hidróxido de Magnésio  é o agente preferencial ( não pode ser usado na falência renal).

       Os bloqueadores H₂ são mais eficazes.

        A Ranitidina e a Famotidina possuem menos efeitos sobre a P450.

       As prostaglandinas reduzem a secreção ácida e aumentam as defesas da mucosa, mediante o aumento da secreção de muco e bicarbonato, além de aumentarem o fluxo sanguíneo na mucosa.

       O Misoprostol apresenta efeito antiácido na prevenção de úlceras e sangramentos.

       A Pirenzepina, um anticolinérgico específico muscarínico, inibe a secreção ácida e previne a úlcera do estresse.

       O Sulcrafato é o hidróxido de alumínio com a sacarose sulfatada que na presença de ácido libera o alumínio e forma gel com o muco ( protege–o contra a ação da pepsina).

        No paciente crítico,o conteúdo estomacal que é normalmente estéril devido ao pH local, pode ser alterado pelo uso de drogas. A elevação do pH acima de 4 leva a colonização com flora oral e com pH acima de 5 , com organismos de flora fecal.

       A aspiração desses germes para a árvore respiratória tem sido citada como  a principal causa de pneumonia nosocomial nesses pacientes.

        O uso de sulcrafato mantém o pH abaixo de 4, o que impede essa colonização.

Insuficiência renal aguda na doença crítica

       Insuficiência renal aguda  (IRA) ocorre em pacientes críticos com mortalidade entre 17 a 44% em paciente não oligúricos e entre 50 a 87 em pacientes oligúricos.

       É definida como redução da função renal, resultando em acúmulo de resíduos nitrogenados.

       As causas de IRA podem ser :

   --pré-renal: por perfusão renal reduzida

   --renal: secundária a necrose tubular pós-isquêmica, nefrotoxinas  ou lesões glomerulares

   --pós-renal: obstrução mecânica de saída.

        Em pacientes com doença renal preexistente, com reduzido número de néfrons funcionantes e a exposição dos néfrons remanescentes à ação de elevadas concentrações de múltiplas drogas usadas numa UTI, potencializa a agressão nefrotóxica.

   A terapia consiste em:

   --manutenção de fluxo sanguíneo renal adequado

   --equilíbrio do débito urinário

   --equilíbrio hídrico e eletrolítico

   --remoção dos resíduos nitrogenados

   --controle de novas agressões nefrotóxicas.

    O Manitol, diurético osmótico, que promoverá:

--aumento do fluxo sanguíneo renal

--pressão de filtração aumentada

--fluxo tubular rápido

--redução de edema nas células comprometidas.

        A furosemida, ácido etacrínico e bumetanida (diuréticos de alça), exercem efeitos na alça de Henle e promovem os mesmos efeitos que o manitol.

        A dopamina pode ser usada pelo aumento do débito cardíaco, por vasodilatação arteriolar e pela inibição da reabsorção de solutos da urina.

Interações medicamentosas

       Os pacientes internados em uma UTI, necessitam quase sempre de múltiplas drogas, podendo ocorrer uma interação medicamentosa, promovendo efeitos adversos.

       A prevenção desses efeitos torna-se difícil, em virtude das disfunções dos diversos órgãos como o fígado, rim e pulmão.

      Do arsenal farmacológico usado na UTI, temos os analgésicos narcóticos

   ( Meperidina, fentanil e morfina) que quando associados a fenotiazinas

   ( clorpromazina e prometazina) podem aumentar a depressão do SNC.

      A amiodarona, um antiarrítmico, aumenta o efeito da quinidina, levando a aparecer novas arritmias.

         A lidocaina com bloqueadores beta-adrenérgicos ( propranolol) aumenta os efeitos da lidocaina podendo causar convulsões.

        Os antibióticos aminoglicosídios ( gentamicina, amicacina) isolados já são nefrotóxicos e quando associados a cafalosporinas levam a uma forte nefrotoxicidade.

       Os aminoglicosídios ou a clindamicina associados a BNM ( pancurônio, succinilcolina) podem acentuar o efeito destes e provocar parada respiratória.

       Os anticoagulantes ( varfarina) com as cefalosporinas, ou fenitoina (anticonvulsivante) têm seus efeitos aumentados; já com ao costicosteróides ( dexametazona, prednisona), têm seus efeitos reduzidos.

Drogas em hepatopatas

       Os pacientes com doenças hepáticas  ou aqueles que evoluem para esta disfunção merecem uma atenção especial na UTI.

       Devido a inúmeras funções exercidas por esse órgão, como: metabólicas, sintéticas, armazenadoras, secretoras, excretoras, protetoras, coagulação; qualquer que seja a doença que ataque esse órgão pode provocar uma grande disfunção metabólica em nosso organismo.

        As drogas que não devem ser usadas em pacientes com doenças hepáticas são classificadas em 3 categorias:

   1—drogas capazes de causar lesão hepática: Acetominofeno, AAS, Eritromicina, Halogenados, etc.

   2---drogas que podem comprometer as funções do fígado: contraceptivos orais, costicóides, tetracilcinas, etc.

   3---drogas que podem causar complicações em pacientes hepatopatas graves: furesomida, AINEs, opióides.

     Caso o tratamento medicamentoso possa ser alterado, usar drogas que ataquem menos o fígado.

      Caso a medicação seja necessária, tomar todas as precauções possíveis com monitoramento por exames dos indicadores da função hepática.

Conclusão

        Diante de tudo isso que vimos, recomenda-se revisar diariamente as medicações prescritas, conhecer profundamente os efeitos terapêuticos e tóxicos das drogas, lembrar que doenças sistêmicas podem alterar o esquema posológico, procurar as possíveis interações medicamentosas, reduzir ao mínimo o número de drogas, substituir por medicamentos igualmente eficazes e menos caras e por último, planejar uma conduta de monitorização dos efeitos terapêuticos e tóxicos através de exames.

Aula de Farmacologia - Intoxicação por organofosforados

A atividade parassimpática muscarínica aumentada devido à intoxicação colinérgica causa aumento das secreções glandulares (salivação, lacrimação, vômitos, incontinência urinária e diarréia). Aumento das secreções brônquicas, broncoespasmo e bradicardia são potencialmente fatais. Miose ocorre em mais de 2I3 dos casos. A prioridade no tratamento dos sintomas parassimpáticos é a diminuição das secreções pulmonares que podem causar edema pulmonar fatal. Isso é obtido com o uso do agente antimuscarínico atropina. As doses intravenosas de atropina são iniciadas em 3 a 5 mg para adultos e 0.05 mgIKg para crianças e devem ser repetidas a cada 3 a 5 minutos até o desaparecimento das secreções pulmonares. Taquicardia não é uma contra-indicação para o uso da atropina. Doses superiores a 1000 mg em 24 horas podem ser necessárias. Alternativamente à administração intermitente, pode-se usar infusão contínua de atropina na dose de 0.02 a 0.08 mgIKgIh após bolo inicial.

►Embora os efeitos parassimpáticos dos organofosforados sejam facilmente reconhecíveis, em intoxicação leves manifestações adrenérgicas decorrentes de estimulação do sistema nervoso simpático podem prevalecer. Isso ocorre provavelmente pela estimulação excessiva dos receptores nicotínicos pré-ganglionares nas fibras nervosas e glândula adrenal. Portanto, midríase e taquicardia podem ocorrer em vez das clássicas miose e bradicardia.

► O excesso de estimulação nicotínica na junção neuromuscular é responsável pelas fasciculações e pelo bloqueio neuromuscular causando fraqueza. A paralisia pode afetar os músculos respiratórios necessitando ventilação mecânica. Insuficiência respiratória é a principal causa de morte na fase aguda da intoxicação. Em modelos animais, altas doses de organofosforados também podem causar depressão do centro respiratório bulbar. O relaxante muscular succinilcolina deve ser evitado em pacientes intoxicados com organofosforados devido ao seu metabolismo ser feito pelas colinesterases, enzimas que estão bloqueadas pelos organofosforados.

► A atropina não é efetiva contra os efeitos nicotínicos dos organofosforados, principalmente a fraqueza muscular. Para esse fim, recomenda-se o uso de pralidoxima. Ela age removendo o grupo fosforil da enzima colinesterase inibida, provocando a reativação da enzima. A dose utilizada é 30 mgIKg em bolo seguido de infusão de 8mgIKgIh ou mais em intoxicações mais severas. O tratamento deveria continuar até que a fraqueza e as fasciculações acabem. Se os sintomas retornarem após interrupção da droga, novo bolo seguido de infusão contínua deve ser feito.

► As convulsões induzidas por organoclorados devem ser tratadas com atropina e benzodiazepínicos.

Aula de Farmacologia - Inibidor da monoamina oxidase

Inibidor da monoamina oxidase

Monoamina oxidase

Os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) são uma classe de fármacos que actuam bloqueando a acção da enzima monoamina oxidase, sendo utilizados no tratamento da depressão.

Farmacologia

Os fármacos inibidores da MAO inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), responsável por metabolizar monoaminas como a noradrenalina, dopamina e serotonina, aumentando assim a concentração sináptica destas e condicionando maior excitação dos neurónios que possuem receptores para estes mediadores.
Os IMAOs causam uma inibição que é irreversível e não-selectiva, pelo que bloqueiam a acção dos dois subtipos da enzima (MAO-A e MAO-B). Esta característica confere-lhes uma longa duração de acção, mas está também relacionada com os seus efeitos adversos, uma vez que a inibição não-selectiva (e irreversível) leva à acumulação e consequente toxicidade de vários dos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Por este motivo, é muitas vezes necessária a instituição de uma dieta alimentar específica para reduzir o consumo de substratos da enzima.
Com base em observações clínicas, o aumento da quantidade de mediadores na fenda sináptica está relacionado com a melhoria de sintomas depressivos, embora o mecanismo subjacente não seja perfeitamente claro. A resposta parece residir nas alterações no número e afinidade dos receptores, devidas ao aumento da concentração de mediadores, o que explica também a demora (mais de uma semana) entre o início da terapêutica e a manifestação dos efeitos.

Indicações

A principal indicação para o uso de IMAOs é a depressão major ou sintomas depressivos que não respondam ao tratamento convencional com outros antidepressivos.

Alimentos

Existem alguns alimentos que naturalmente produzem inibidores da MAO, utilizados popularmaente como anti-depressivos.

Efeitos Colaterais

Os IMAOs não são em regra bem tolerados, possuindo alguns efeitos colaterais importantes. São também relativamente frequentes. Estes incluem:

• Sedação
• Confusão
• Perda da coordenação motora precisa
• Tremores
• Excitação
• Convulsões
• Ganho de peso
• Hipotensão postural
• Boca seca
• Obstipação
• Retenção urinária (em menor grau que tricíclicos)

Interacções

A ingestão de produtos com elevadas concentrações de tiramina (uma amina metabolizada pela MAO), tais como banana ou queijos curados, constituem uma das interacções dos IMAO visto a acumulação de tiramina que ocorre pode causar crises hipertensivas, manifestando-se através de dores de cabeça, até hemorragias cerebrais.

v·d·e Antidepressivos (ATC N06A)
Inibidor da MAO (IMAO)	Iproniazida, Isocarboxazida, Nialamida, Fenelzina, Tranilcipromina
Inibidor reversível da MAO-A (RIMA)	Moclobemida
Inibidor da recaptação de dopamina (DARI)	Amineptina
Inibidor da recaptação de noradrenalina-dopamina	Bupropiom, Bupropiona, Venlafaxina
Inibidor da recaptação de noradrenalina	Maprotilina, Reboxetina
Inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina	Duloxetina, Milnaciprano, Nefazodona, Venlafaxina
Inibidor selectivo da recaptação de serotonina (SSRI)	Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina
Acelerador selectivo da recaptação de serotonina (SSRE)	Tianeptina
Antidepressivo tricíclico	Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina, Nortriptilina
Antidepressivo tetracíclico	Maprotilina, Mianserina, Mirtazapina

Aula de Farmacologia - Anemia Falciforme e a Malária

A mioglobina e a hemoglobina são as proteínas carreadoras de oxigênio nos humanos. A mioglobina facilita o transporte do gás nos músculos e serve como reserva do O₂ . Já a hemoglobina carreia o oxigênio nas hemácias, células presentes na corrente sangüínea.

            A hemoglobina consiste de quatro cadeias polipeptídicas, duas cadeias alfa e duas cadeias beta, cada uma com um agrupamento heme. O oxigênio reage com o íon ferroso do heme que se oxida para a forma férrica. Cada hemoglobina, portanto, pode transportar até quatro moléculas de O ₂ ao mesmo tempo, quando esse espaço não for ocupado por dióxido de carbono. O acoplamento do oxigênio na hemoglobina é regulado por interações alostéricas na proteína, que podem aumentar ou diminuir a afinidade pelo gás de acordo com o número de moléculas acopladas na proteína, a presença de CO₂ e H+ ou a concentração de 2,3-bisfosfoglicerato (que a reduz).

            A anemia falciforme é uma desordem onde metade das hemácias do indivíduo possui um aspecto de foice, que resulta numa alta taxa de desintegração destas, provocando uma anemia aguda. Ela foi descoberta em 1904 por um médico americano, ao atender um estudante negro que apresentava fraquezas e dores de cabeça. Ao examinar uma amostra de sangue do paciente, ele percebeu que o número de células vermelhas estava diminuído pela metade, e que havia uma grande quantidade de corpúsculos finos, alongados e em forma de foice. No passado, ela normalmente era uma doença fatal, onde os afetados morriam antes dos trinta anos. A morte ocorria devido a infecções, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e trombose. As hemácias falciformes, além de serem hemolizadas mais rapidamente, entopem pequenos vasos sangüíneos, impedindo a circulação e provocando danos a vários órgãos. 

-Transmissão

Essa doença é transmitida geneticamente. Pessoas afetadas são homozigóticas para um gene anormal localizado em um cromossomo autossomal. Se for recebido um gene normal e um gene anormal de outro pai, o indivíduo é denominado portador da anemia falciforme. Heterozigotos não apresentam sintomas da doença. Somente 1% das suas hemácias é falciforme, onde nos homozigotos esse número chega a 50%. Ela é uma doença genética recessiva

            O gene anormal foi formado devido a uma mutação do tipo transversão. Um nucleotídeo adenina foi substituído por uma timina na região beta 6 da hemoglobina S ( o nome da hemoglobina normal é hemoglobina A ). O resultado disso foi a substituição de um glutamato por uma valina na posição 6 das duas cadeias beta da hemoglobina S. Isso não afeta a afinidade por oxigênio ou as propriedades alostéricas, mas reduz drasticamente a solubilidade da desoxi-hemoglobina. A razão disso é que a valina na cadeia da hemoglobina S reage com uma região complementar de outra hemoglobina. A área complementar só é exposta na forma desoxigenada. Essa interação provoca uma precipitação fibrosa das hemoglobinas, deformando as hemácias e proporcionando um aspecto falciforme.     

            -Evidências Evolutivas

            A freqüência da doença é maior entre os negros, atingindo 4 em cada 1000 indivíduos. Em certas regiões da África, a presença do gene pode chegar a 40% da população negra. Isso é devido a vantagem que um heterozigoto tem em relação ao não portador. O heterozigoto possui uma boa proteção contra a forma mais letal da malária, por causa da rapidez em que ele degrada os eritrócitos infectados. Em regiões assoladas pela malária, um heterozigoto tem uma eficiência reprodutiva 15% superior a uma pessoa com hemoglobina normal. De fato, os lugares mais afetados pela malária são também onde se encontrará uma maior presença do gene anormal. Isso se deve a seleção natural, onde o homozigoto recessivo

morria e o heterozigoto, por ter uma vantagem, sobrevivia, promovendo a continuidade na propagação do gene anormal.

-Exame pré-natal

            A doença pode ser detectada fazendo um exame pré-natal, utilizando qualquer tipo de célula fetal. O exame é feito utilizando uma enzima de restrição chamada de endonuclease MstII. Essa enzima cliva o DNA numa região especifica, produzindo a fragmentação deste. O tamanho do fragmento normal é de 1,1kb, e o fragmento anormal é de 1,3kb. Depois, utilizando eletroforese em gel e " Southern-Blotting " é possível detectar e diferenciar os dois fragmentos.

         -Importância

            Análises de mutações que afetam o transporte de oxigênio tiveram um grande impacto na genética, medicina e biologia molecular, como:

-Fonte de informação sobre a estrutura e função da hemoglobina, indicando as regiões críticas e indispensáveis para o funcionamento da proteína.

-A descoberta de mutações da hemoglobina revelou que uma doença pode ocorrer devido a uma troca de um aminoácido numa cadeia polipeptídica, ocasionada por uma substituição de um nucleotídeo por outro. O conceito de doença molecular, que agora é parte integrante da medicina, nasceu com os estudos sobre a anemia falciforme.

-A ocorrência de hemoglobinas mutantes aprimorou nosso entendimento sobre os processos evolutivos. A matéria prima das evoluções são as mutações; o estudo sobre a anemia falciforme mostrou que a mutação pode ser benéfica e maléfica.

Aula de Farmacologia - Agentes Antibacterianos

Agentes antibacterianos

Prof.: João B.. Chiacchio

Introdução:

Sistema imune ou sistema imunológico: é o sistema de defesa do corpo aos agentes externos. Pode-se interpretar o sistema imune como a auto-estima e autovalorização de cada indivíduo pelo fato de o aspecto mais importante nesse sistema ser a identificação do que é próprio e do que é não-próprio, ou seja, a identidade pessoal. É um sistema de identificação que cada um tem consigo mesmo, como se vê e como age com relação a si mesmo. Uma resposta imune alterada, ou seja, uma noção errada de ``como eu sou'' e ``o que é meu'', pode trazer uma doença ao invés de uma cura ou uma defesa contra um agente agressor.

As alergias e as doenças auto-imunes, entre outros, podem ser vistos como falta de entendimento e compreensão consigo mesmo, falta de amor próprio causando ataque a si mesmo por não se gostar como é.

Isso está longe de ser provado cientificamente, porém, é um começo para se entender os efeitos psicológicos de certas substâncias que atuam no sistema imune.

Cientificamente comprovado temos a atuação fisiológica de compostos químicos que atuam no sistema imune de um jeito ou de outro, aumentando a força imunológica do organismo, inibindo a proliferação de agentes infecciosos ou matando esses agentes facilitando o trabalho de defesa e limpeza do organismo.

Para entendermos cada um desses aspectos é necessário entendermos como atua o sistema imune naturalmente e como atuam genericamente cada um dos tipos de compostos (antibacterianos, antifúngicos, antivirais, antiinflamatórios e imunoestimulantes).

O sistema imune:

O sistema imune é o sistema do organismo que mantém o organismo saudável frente ao meio ambiente, trata da resistência do organismo e da manutenção da homeostase. Esse sistema age com mecanismos específicos que desencadeiam situações de saúde e de doença.

Os mecanismos devem ser muito bem regulados  para que não causem doenças, pois se forem potentes demais irão gerar doenças ao invés de defesa. (que é o que ocorre em casos de rejeição de transplante, alergias e doenças auto-imunes, as DAI, como a miastenia gravis, artrite reumatóide, anemia auto-imune e doença hemolítica do recém nascido). A doença causada pelo sistema imune reflete uma resposta imunológica mal controlada, mas esses desvios são poucos (aproximadamente 20% das doenças são auto-imunes).

Na natureza 80% dos microrganismos não são patogênicos, por exemplo, bactérias nitrogenadas que realizam o ciclo do nitrogênio na natureza. O sistema imune trata dos 20% dos microrganismos que são patogênicos. 

Todos os elementos da resposta imune reconhecem o nosso organismo como próprio e tudo que não for reconhecido como próprio é atacado. O aspecto fundamental mais importante para o sistema imune é a capacidade de reconhecer o próprio (auto-reconhecimento) para que seja descoberto tudo que não é próprio e que por ser antígeno.

Durante a gestação ocorre a ontogenia, na qual o sistema imune se educa a reconhecer o que é próprio. O próprio é reconhecido e resguardado e o não-próprio e devidamente destruído.

O organismo está sempre em contato com tipos de microrganismos e substâncias não-próprias do corpo, por isso há um equilíbrio controlado pelo sistema imune entre quantidade de microrganismos simbióticos e presença de nutrientes, e defesa contra microrganismos antigênicos. Esse equilíbrio segue o seguinte esquema: quando ocorre alguma lesão (desequilíbrio ou falta de homeostase) o organismo identifica se há infecção (presença de antígenos) ou se é apenas uma lesão,  por exemplo, um corte que não entrou em contato com microrganismos infecciosos). Se a lesão for não-contaminada ocorre o processo de inflamação, seguido de cicatrização e desinflamação, ocorrendo um reequilíbrio. Já se a lesão for contaminada ocorrerá uma reação inflamatória seguida de acionamento do sistema de imunidade natural, se esse sistema não for suficiente para reequilibrar o organismo, haverá atuação do sistema de imunidade adquirida.

Em qualquer dos casos ocorre cicatrização e desinflamação após, retirados os antígenos, entrando-se novamente em homeostase. 

 

Imunidade natural

Todos os elementos que fazem a proteção são elementos que o organismo já dispõe, o indivíduo já nasce com essa resistência; os principais elementos que compõem essa resposta imune natural são as barreiras naturais, de aspectos físicos, mecânico e químico.

----aspecto físico (pele, mucosa, pelos e  cílios). Se houver integridade de pele e mucosa, há uma barreira física de difícil penetração, os microrganismos poderão até se aderir à superfície, porém não irão penetrar no organismo, não conseguindo sobreviver por não conseguir retirar nutrientes e não conseguindo multiplicar-se; os cortes e lesões internas ou externas são portas abertas para a entrada de microrganismos; essas barreiras ainda são revestidas por cílios e pelos que impedem a implantação dos microrganismos.

----as barreiras mecânicas são os batimentos ciliares, os movimentos peristálticos, as contrações e dilatações que as superfícies realizam dificultando a adesão dos microrganismos, por isso que há peristaltismo contrário (vômito) no caso de ingestão de alimentos contaminados.

---as barreiras químicas são secreções, saliva, secreções gastrintestinais e respiratórias, lágrimas e suor, enzimas proteolíticas, que causam a desestruturação dos microrganismos.

A infecção é a entrada de microrganismos que começam a se multiplicar.

A inflamação é a primeira resposta à infecção. É a resposta tecidual frente à lesão contaminada ou não-contaminada; se a resposta inflamatória for boa ela pode combater a infecção. A imunidade natural se utiliza de células (principalmente fagócitos), que se aproximam dos antígenos e os destroem principalmente por fagocitose.

Antígenos são moléculas estranhas ao corpo que ativam o sistema complemento ou o sistema de citocinas inflamatórias.

Características da imunidade natural: não-específica, não é aumentada por estímulos iguais e repetitivos, não há memória imunológica.

Imunidade adquirida

Imunidade adquirida é aquela em que o indivíduo vai desenvolvendo ao longo da vida, em contatos com substâncias estranhas. É exercida pelas principais células do sistema imune, os linfócitos. Ocorre reconhecimento específico do antígeno,  por ser específico, o sistema imune adquirido aumenta sua força a cada novo contato com o mesmo estímulo.

A primeira reação a qualquer estímulo é a inflamação. Então é ativada a imunidade natural (basicamente neutrófilos) e somente se essa não obtiver sucesso no combate contra a infecção é que é ativada a imunidade adquirida (basicamente linfócitos).

Depois que a causa da infecção for eliminada começa a cicatrização e se reestabelece o equilíbrio, a homeostase. Na cicatrização atuam células e proteínas de reparação.

A inflamação pode variar de pequena a grande, mas os elementos serão sempre os mesmos. Pode ocorrer de o sistema imune aumentar para combater a infecção causando uma inflamação mais forte, isso ocorre quando houve muita multiplicação antigênica e aumento da lesão.

Inflamação

Inflamação é uma resposta tecidual a uma lesão contaminada ou não. A inflamação inicial é benéfica, é uma defesa do corpo, porém se após a retirada do antígeno a inflamação não cessa ela se torna uma inflamação crônica que agride o próprio corpo causando lesões teciduais, essa então é patológica e pode causar seqüelas graves.

Etapa vascular: é a resposta imediata a uma lesão, os vasos sanguíneos locais reagem. Essa reação é traduzida por sinais clínicos claros, os sinais  da inflamação, que são calor, rubor, tumor (ou edema) e dor .

Imediatamente ocorre uma vasodilatação, permitida pelo relaxamento dos músculos à volta do vaso sanguíneo. As fibras musculares se esticam, porém as células endoteliais da parede do vaso sanguíneo não, com a vasodilatação surgem então espaços microscópicos entre as células endoteliais do vaso. 

Com a vasodilatação ocorre aumento do fluxo sanguíneo e aumento da velocidade do fluxo sanguíneo, isso causa o aumento da temperatura local (calor), pois a velocidade consome energia e libera calor. Pelos microespaços entre as células endoteliais começam a vazar água, sais, íons, proteínas e depois células, essas substâncias migram da luz do vaso ao tecido conjuntivo e as células fazem diapedese. Essa saída de elementos do sangue causa o rubor (por causa do acúmulo de hemáceas no tecido conjuntivo) e o edema ou tumor (pelo aumento de volume causado pelo excesso de água, sais e proteínas no tecido conjuntivo). O edema faz pressão nos vasos sanguíneos e nas terminações nervosas que acompanham os vasos, causando a dor.

A febre é uma reação inflamatória sistêmica, percebido isso, sabemos que para ocorrer febre é necessário que tenha ocorrido uma lesão e clinicamente procura-se descobrir a lesão para fazer o tratamento adequado.

A diapedese  permite a saída de células do vaso sanguíneo, por uma sequência de eventos :

---ao sair a água, as células migram para as bordas dos vasos sanguíneos,

---ao encostar no endotélio a célula adere pela ação das adesinas,

---a célula rola pelo endotélio, a célula passa por um microespaço no endotélio,

---no tecido as células se locomovem por quimiotaxia (atração por compostos químicos).

Etapa tecidual: reação que ocorre no tecido conjuntivo, é a cicatrização, que se utiliza dos sistemas complemento, de coagulação e fibrinolítico.

Na coagulação ocorre a união de plaquetas e hemáceas que obstruem os espaços entre as células endoteliais do vaso sanguíneo e interrompem o extravasamento de elementos do sangue.

---O sistema complemento ajuda os neutrófilos a destruirem os antígenos.

Resposta imune humoral

A resposta imune humoral é a resposta feita por linfócitos.

Processo:

---entra no corpo um determinado antígeno (A), com sua presença as células virgens do sistema imune em repouso (CV) são ativadas e o linfócito específico do antígeno (LEA) é selecionado.

---(1) O processo de seleção clonal (seleção de linfócitos específicos) se chama RECONHECIMENTO .

---(2) Após essa etapa ocorre a ATIVAÇÃO , ou seja, a proliferação por divisão celular dos linfócitos selecionados.

---(3) Após essa segunda etapa ocorre a etapa da DIFERENCIAÇÃO , que é quando os clones do linfócito específico amadurecem e se dividem (se diferenciam) em duas funções: as células de memória (CM) e as células efetoras (CE). As células de memória ficam reservadas para caso ocorra uma nova infecção desse antígeno (A).

---As células efetoras produzem e secretam anticorpos ( também chamados de imunoglobulinas ou Ig), no caso o anticorpo secretado será o anticorpo anti-A, que combatem o antígeno de algumas maneiras diferentes, podendo se utilizar de células (em geral neutrófilos).

Os anticorpos são classificados em classes, que  são: Ig A, Ig D, Ig E, Ig G e Ig M.

O anticorpo de primeiro momento numa resposta primária é sempre o Ig M, depois cessa a produção deste e começa a produção de um ou mais dos seguintes (A, D, E e G). O Ig D é o menos usado por ter menos função de anticorpo, apenas marca as células maduras e não maduras.

A função geral do anticorpo é eliminar o antígeno, porém essa função pode ser realizada de diversas maneiras:

--- neutralização

--- ativação de fagócitos

--- fixação do complemento

--- fixação de eosinófilo.

Neutralização: evita a colonização, ou seja, a divisão, a proliferação. 

Ativação de fagocitose ou Opsonização: o anticorpo prepara o antígeno para a fagocitose. Às vezes a fagocitose de um antígeno não é muito fácil, a opsonização facilita a fagocitose.

Fixação do complemento:  a proteína do sistema complemento faz a lise do antígeno.

Fixação de eosinófilo: o anticorpo se liga ao antígeno e um eosinófilo é atraído para perto dos dois, então o eosinófilo joga um grânulo de toxinas no complexo antígeno-anticorpo que causa a lise no antígeno.

Compostos químicos com propriedades antibacteriano, antifúngico, antivirótico, antiinflamatório, imunoestimulante e antiinfeccioso :

Antibacteriano: que mata (bactericida) ou impede a proliferação (bacteriostático) de bactérias. 

Antifúngico: que mata ou impede a proliferação de fungos. 

Antivirótico: que mata ou impede a proliferação de vírus.  

Antiinflamatório: que atua diminuindo ou cessando inflamação. 

Imunoestimulante: que atua aumentando a atuação do sistema imune, fortalece o sistema imune não atuando diretamente nas diferentes infecções. 

Antiinfeccioso: que mata ou impede a multiplicação de microrganismos genericamente, tanto bactérias quanto fungos quanto vírus. 

Como funcionam compostos antibacterianos:

----Agentes que interferem com a síntese ou com a ação do folato: São agentes que possuem uma estrutura semelhante ao ácido p-aminobenzóico (PABA), que é essencial para a síntese do ácido fólico nas bactérias. O folato é uma substância necessária para a síntese de precursores do DNA e RNA, os mamíferos obtêm o ácido fólico da dieta, mas as bactérias têm que sintetizá-lo. Esse tipo de antimicrobiano compete com o PABA pela enzima diidropteroato-sintetase que atua na síntese de ácido fólico, impedindo a ação desta enzima.

----Antibióticos beta-lactâmicos: interferem na síntese do peptidioglicano da parede celular bacteriana. Os compostos se ligam aos locais de ligação da bactéria e inibem a enzima de transpeptidação que atua na ligação do peptidioglicano. Então esses compostos bactericidas inativam um inibidor autolítico da bactéria e a bactéria sofre autólise.

----Antibióticos que afetam a síntese de proteínas bacterianas: se ligam à subunidade 30S do ribossomo bacteriano gerando alteração no códon que faz com que o anticódon não seja mais reconhecido corretamente e a leitura errônea do RNAm causa produção de proteínas defeituosas. Também pode funcionar da seguinte maneira: inibição da síntese protéica por meio da translocação. Ocorre ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano.

Como funcionam compostos antifúngicos:

Os compostos que tem atividade antifúngica atuam se ligando à membrana celular dos fungos, no geral preferem o ergosterol (esterol da membrana dos fungos) ao colesterol (esterol da membrana dos mamíferos), por isso quase não atacam  as células do hospedeiro. Ao se ligar à membrana celular atuam na permeabilidade da mesma, modificando os transportes trans-membrana.

Como funcionam compostos antiviróticos:

Os compostos antivirais atuam em enzimas específicas aos vírus, pois muitos dos mecanismos de atuação dos vírus usam metabolismos do hospedeiro, se o ataque fosse objetivado a esses processos atingiria a célula hospedeira assim como o vírus. Quando há uma infecção numa célula humana por vírus o aciclovir é convertido em monofosfato e depois em trifosfato pela célula hospedeira, essa reação ocorre em escala muito menor em células não-contaminadas e somente ocorre a ativação adequada desse processo em células infectadas. 

Como funcionam compostos antiinflamatórios:

Fármacos antiinflamatórios não-esteróides (FAINES) atuam inibindo a ciclooxigenase araquidônica.
Essa ciclooxigenase é uma enzima que produz prostaglandinas.. Esses compostos atuam na formação do edema e da inflamação, impedindo o acúmulo celular no local, diminuindo a liberação de enzimas , reduzindo a produção de toxinas e inibindo a ativação de linfócitos.

Antibioticoterapia:

No uso de antibacterianos ( antibióticos), devemos primeiramente fazer uma seleção, de acordo com o nosso objetivo, ou seja:

--- Antibióticos para fins profiláticos

--- Antibióticos para fins terapêuticos

Obs: nos dois casos devemos observar vários fatores, como:

Fatores bacterianos:

Neste caso podemos usar antibióticos pelo método da probabilidade, ou seja: examinando a probabilidade de certas infecções, na sua maior parte, serem provocadas por um certo tipo de bactéria.

Por exemplo: 85% das infecções urinárias são provocadas pela  Escherichia coli.

Ou usando o método mais correto, que é a realização do antibiograma ( quando for  possível).

E após esse passo, devemos:

Observar o local da infecção

Se é uma infecção normal ou hospitalar

Pelo menos determinar se a bactéria é Gram + ou Gram - .

Alteração do sítio alvo ( aumento da resistência da bactéria aos antibióticos)

Fatores do hospedeiro:

--Idade

--presença de outras doenças

--Local da infecção

--alergia a antibióticos

--funções: renais e hepáticas

--uso de outro medicamento

--gravidez

--Vias de administração

Fatores drogas:

--Toxicidade seletiva

--Índice terapêutico

--capacidade de atingir o local

--freqüência das doses

--Custo.

Antimicrobianos.

---Importância ( desde a sua descoberta).

---Infecção hospitalar (CCIH)

Ação dos antibióticos para exterminar as bactérias :

Os agentes antimicrobianos podem agir de maneiras diferentes, para combater uma infecção, como:

--Bactericida: o antibiótico mata as bactérias, usando um ou outro mecanismo de ação como vimos.

--Bacteriostático: o antibiótico paralisa o crescimento ou a multiplicação das bactérias.

--Antibiograma: é um exame em que procuramos determinar a sensibilidade das bactérias frente a diversos tipos de antibióticos.

-- MIC : concentração inibitória mínima: é a concentração mínima de antibióticos que devemos usar para causar a inibição da proliferação de certa bactéria.

--MBC: concentração bactericida mínima: é a concentração mínima de antibiótico que devemos usar para causar a morte de certas bactérias.

Associação de antibióticos

Em certas ocasiões, devemos usar uma associação de antibióticos para obter o efeito desejado.

No uso de uma associação, a ação dos antibióticos usados pode ser: sinérgica, indiferente ou antagonista..

Morte das bactérias

As bactérias, sob o efeito de antibióticos, podem  morrer por diferentes modos:

--Concentração dependente: quando a bactéria depende, para morrer de uma grande concentração do antibiótico.

--Tempo dependente: quando a bactéria depende, para morrer de um tempo de ação do antibiótico sobre ela, ou seja, uma grande meia vida.

PAE: Efeito  pós-antibiótico: acontece quando, após estar usando um antibiótico, por um motivo qualquer, deixamos de tomar esse medicamento na hora certa e mesmo assim as bactérias ainda continuam morrendo por um certo período de tempo

Obs. nos deficientes imunológicos isso não ocorre.

Dose pulso ou dose de ataque:

É a dose inicial, em que usamos uma quantidade maior de antibiótico para produzir um efeito rápido e grande sobre a exterminação da infecção. Usada em uma infecção aguda e grave, em que o tempo é crucial na manutenção da vida do paciente.

Dose de manutenção

É a dose seguinte  a ser usada após a dose de ataque,

Meia-vida: é o tempo em que pelos menos metade da droga ainda continua noi plasma, fazendo efeito.

Espectro de atividade dos antibióticos

--Espectro amplo: quando o antibiótico atinge vários microrganismos ( Gram +, Gram -  e outros.)

--espectro restrito ( quando o antibiótico atinge somente um pequeno número de bactérias.( só Gram +)

Resistência aos antibióticos

Acontece quando certa bactéria torna-se resistente a um determinado antibiótico.

Mecanismos da resistência bacteriana

--Permeabilidade celular: acontece quando uma cepa de bactérias, adquire uma certa resistência a um certo tipo de antibiótico, através de uma adaptação, onde diminui a permeabilidade de sua parece celular, impedindo que esses antibióticos a atravessem.

--Alteração enzimática: acontece quando algumas cepas de bactérias começam a produzir certas enzimas modificadas, que inativam a ação de certos antibióticos ( Beta-lactamases).

Principais antibióticos: São divididos em :

Agentes que interferem na síntese ou na ação do folato:

Mecanismo de ação: São agentes que possuem uma estrutura semelhante ao ácido p-aminobenzóico (PABA), que é essencial para a síntese do ácido fólico nas bactérias. O folato é uma substância necessária para a síntese de precursores do DNA e RNA, os mamíferos obtêm o ácido fólico da dieta, mas as bactérias têm que sintetizá-lo. Esse tipo de antimicrobiano compete com o PABA pela enzima diidropteroato-sintetase que atua na síntese de ácido fólico, impedindo a ação desta enzima.

Sulfonamidas:

Descoberta na década de 1930. Domagk comprovou que um corante, o Prontosil , era capaz de influenciar a evolução de uma infecção bacteriana. Essa era uma pró-droga, inativa  IN VITRO e que era ativada no organismo, transformando-se numa droga ativa, a sulfanilamida.

Dessa época para cá, foram desenvolvidas várias sulfonamidas. Hoje em dia quase, não se usa mais essa classe de droga como antibacterianos. Porém, após modificações em suas estruturas, foram desenvolvidas outras drogas, para uso em outras áreas, como os diuréticos tiazídicos, drogas usadas contra micobactérias, as sulfonas e  agentes hipoglicemiantes, as sulfonilureias.

Os exemplos de sulfonamidas de uso clínico são:

---Sulfadiazina: bem absorvida pelo TGI e de ação curta.

---Sulfametoxazol: usado em associação com trimetropina, com o nome de cotrimoxazol

---Sulfasalazina: bem absorvida pelo TGI e de ação média.

---Sulfametopirazina: bem absorvida pelo TGI e de ação prolongada.

Farmacologia: O efeito bacteriostático desses compostos é impedido pela presença de pus, pois no pus há timidinas e purinas que são utilizadas pelas bactérias para contornar a necessidade de ácido fólico. Também são antagonizadas pelo anestésico Procaína, por ser um éster do PABA.

Em geral não são usados topicamente, pois podem produzir reações alérgicas, com exceção da sulfadiazina de prata, usada nas queimaduras.

As drogas penetram em todos os tecidos e atravessam a barreira placentária e hematoencefálica, porém não são usadas nas infecções do SNC.

São metabolizadas no fígado e excretadas pela urina.

Efeitos indesejáveis: são náuseas, vômitos, cefaléia, distúrbios GI, depressão da medula, urticária, hipersensibilidade, cristalúria e cianose, devido a formação da metemoglobinemia.

Trimetropina: possui uma estrutura semelhante com a pteridina do folato e, portanto, confunde a enzima bacteriana ( diidrofolato redutase) inibindo a formação do folato.

Farmacologia: é uma droga ativa contra uma grande parte das bactérias. É administrada pela via oral e penetra em todos os tecidos. Quase sempre é administrada em associação com a sulfadiazina ( cotrimoxazol). É metabolizada pelo fígado e excretada pela urina, como é uma base fraca, a acidificação da urina acelera sua eliminação.

Efeitos indesejáveis: são náuseas, vômitos, cefaléia, distúrbios GI, depressão da medula, urticária, hipersensibilidade, anemia megaloblástica ( pela deficiência do ácido fólico).

Indicações:

---combinada com a trimetropina: Pneumocystis carinii

---combinada com pirimetamina: malária e toxoplasmose

---sulfasalazina: doença intestinal inflamatória

---sulfadiazina de prata: queimaduras

---sulfadiazinas: DSTs e raramente para infecções respiratórias e urinárias.

Antibióticos Beta-lactâmicos:

A penicilina, o primeiro antibiótico, foi descoberto por Alexander Fleming em 1928.

Pertence a classe dos antibióticos β-lactâmicos, junto com as cefalosporinas, os monobactâmicos e os carbepemens.

As penicilinas podem ser destruídas por enzimas; as amidases e as β-lactamases ( penicilinases).

Mecanismo de ação: interferem na síntese da parede celular, por inibir a formação do peptídeoglicano, após se unirem aos sítios de ligação na bactéria, chamados de proteínas de ligação das penicilinas.

O efeito bactericida é pela inativação de um inibidor das enzimas autolíticas da parede celular, levando a lise celular.

Resistência à penicilinas:

---Produção da β-lactamase: Desde a produção da penicilina, novas cepas de estafilococos estão cada vez mais produzindo a enzima β-lactamase. Outras bactérias também produzem essa enzima.

Deve-se usar em associação, um inibidor da enzima β-lactamase, o ácido clavulânico, o sulbactamo e o tazobactamo.  

---Redução da permeabilidade da membrana: diminui a capacidade o antibiótico penetrar na célula, acontece principalmente nos Gram negativos.

---modificação dos sítios de ligação das proteínas: ocorre principalmente nos estafilococos resistentes à meticilina.

Tipos de penicilina:

---Benzilpenicilinas: grande espectro de ação, mas inadequada absorção pelo TGI.

---Penicilinas resistentes à β-lactamases

---Penicilinas de amplo espectro de ação.

---Penicilinas de espectro ampliado

Farmacologia: pela VO, diferentes penicilinas possuem diferentes absorções. Podem ser administradas pelas vias IM e IV.

Obs: a benzilpenicilina por via intratecal pode causar convulsões.

Penetram em todos os tecidos, porem só atravessam a barreira hematoencefálica quando as meninges estão inflamadas. São excretadas pela urina por secreção tubular. A meia-vida é curta e por isso o espaço entre as aplicações devem ser curtos, ou deve-se usar penicilinas de liberação lenta, como a penicilina procaína e penicilina benzatina.

Sua meia-vida pode ser aumentada com o uso de probenicida,, pelo bloqueio da secreção tubular.

Indicações: cocos Gram + e Gram – ( muitos estafilococos tornaram-se resistentes).

---meningite bacteriana, infecções ósseas e articulares, infecções cutâneas, otite, bronquite, infecções da via urinária, gonorréia, sífilis, etc.

Efeitos indesejáveis: erupções cutâneas, reações alérgicas e reações de hipersensibilidade ( choque anafilático).

Cafalosporinas e Cefaminas:

Na atualidade as cefalosporinas estão divididas em cefalosporinas de 1º, 2º , 3º , 4º e 5 º geração, etc.

Mecanismo de ação: é idêntico ao das penicilinas, ou seja, interferência na síntese dos polipeptidoglicanos.

A resistência à cefalosporina é idêntica à das penicilinas, pela mutação, com formação de enzimas β -lactamases.

Farmacologia: algumas são administradas pela VO, a maioria pela via parenteral. Distribuem-se por todo o corpo, atravessam a placenta e, algumas drogas ( cefoperazona, cefotaxima e ceftriaxona atravessam a BHE.

A excreção se faz pelos rins, por secreção tubular, porém, a ceftriaxona e a cefoperazona são em uma grande parte excretadas na bile.

Carbepenens e Monobactâmicos:

Foram desenvolvidos para combater as bactérias Gram –  e produtores de β -lactamases.

Os carbepenens ( Imipenem) possuem amplo espectro de ação, atingindo microrganismos Gram + , Gram - , aeróbicos e anaeróbicos, Listéria, Pseudomonas e a maioria das Enterobacterias. Eram totalmente resistentes às β-lactamases, porém a cada dia aparecem novas cepas resistentes ao Imipenem.

O Imipenem por via IV, no rim é degradado por uma enzima no tubo proximal que , por isso deve ser associado com a cilastatina, uma inibidora dessa enzima.

Os efeitos indesejáveis são iguais aos das cefalosporinas, sendo que pode ocorrer neurotoxicidade em concentrações altas.

O Meropenem é igual ao Imipenem, porém é degradado no rim.

O principal monobactâmico, o Aztreonam, é resistente à maioria das β-lactamases, porém é ativo somente contra bastonetes aeróbicos Gram -, incluindo as Pseudomonas, Neisseria meningitidis e Haemóphylus influenzae e não exerce ação contra Gram + e anaeróbicos.

Indicações: segunda escolha para muitas infecções. O cefaclor ( VO) é usado para infecções urinárias. Outras drogas parenterais, são usadas para Ênterobacterias.

Carbepemens: Imipenem ( com cilastastina) é uma droga de amplo espectro e usado em bactérias produtoras de β-lactamases.

Monobactâmicos: Aztreonam, é usado contra bactérias Gram – aeróbicas e é resistente às β -lactamases.

Antibacterianos que afetam a síntese das proteínas bacterianas:

Tetraciclinas:

Incluem as oxitetraciclina, doxiciclina e minociclina.

Mecanismo de ação: inibem a síntese das proteinas bacterianas.

Indicações: possuem amplo espectro de ação ( Gram + , Gram - , Mycolplasma, Rickettsia, Chlamydia, espiroquetas e alguns protozoários ( ameba).

Obs: a minociclina atinge a N. meningitidis e é usada para erradicar este microrganismo da nasofaringe de portadores, porém não atravessa a BHE e não pode ser usado nas meningites.

Famacologia: pode ser administrada pela VO , com absorção irregular e incompleta. Como são quelantes, formam complexos com íons ferro, cálcio, magnésio.

A minociclina e a doxiciclina são bem absorvidas pela VO e se difundem por todos os líquidos, placenta e leite. A excreção ocorre pela bile ou rins por filtração glomerular.

As tetraciclinas acumulam-se por insuficiência renal e exarcebam essa condição. A doxiciclina é uma exceção, pois é excretada pelo TGI.

Indicações: amplo espectro e usada como droga de 1º escolha em infecções por: Rickéttsias, Mycoplasma, brucelose, cólera, etc.

Efeitos indesejáveis: como quelantes de cálcio, depositam-se nos dentes ( amarelos) e ossos produzindo alterações, distúrbios GI ( por irritação ou modificação da flora normal), alergias, náuseas e fotossensibilidade.

Cloranfenicol: efeitos, mecanismo de ação  iguais aos das tetraciclinas.

Farmacologia: pode ser administrado por via parenteral, mas quase sempre é por VO, sendo absorvido completamente e rapidamente, distribui-se por todos os líquidos, inclusive LCR, liga-se às PP, é excretado 10 % de forma inalterada pelos rins e o restante inativado pelo fígado.

Indicações: deve ser reservado para infecções graves em que o benefício da droga seja maior que o risco de toxicidade. É usado como colírio em conjuntivite bacteriana.

Efeitos indesejáveis: o mais importante é uma disfunção da medula óssea, resultando em pancitopenia ( redução de todos os elementos figurados do sangue), anemia aplástica, e em crianças recém-nascidas pode provocar a “Síndrome do bebê cinzento” ( com vômitos, diarréia, hipotermia e pigmentos cinza), alterações GFI, etc.

Aminoglicosídios: Gentamicina, estreptomicina, amicacina, tobramicina, netilmicina, neomicina e framicetina.

Mecanismo de ação:  bactericida (inibição da síntese das proteínas bacterianas).

Resistência: grande problema (inativação por enzimas bacterianas e diminuição da permeabilidade da parede celular).

Indicações: amplo espectro, principalmente contra Gram – e raros Gram +.

Associados com penicilinas:  Streptococcus, Listéria e pseudomonas.

Gentamicina:  é o mais usado

Neomicina e  Framicetina: tóxicas por vias parenterais ( usadas topicamente).

Farmacologia: são policátions e altamente polares (não absorvidos pelo TGI), usadas por  vias parenterais. Não penetram nas células, não atravessam a BHE, penetram no humor vítreo, passam pela placenta.

Excreção:  filtração glomerular ( 50 a 60 % de modo inalterado). Deve ser observado a função renal.

Efeitos indesejáveis: distúrbios GI, reações alérgicas, ototoxicidade, nefrotoxicidade,

Ototoxicidade: destruição das células sensoriais na cóclea e órgão vestibular do ouvido de modo irreversílvel, com resultados de vertigens, perda de equilíbrio e surdez.

Nefrotoxicidade: destruição das células dos túbulos renais, com acúmulo da droga.

Neurotoxicidade: na interação com BNM (inibição da captação do cálcio, necessário para liberação da acetilcolina).

Espectnomicina: estrutura igual aos aminoglicosídios e usada na gonorréia em paciente alérgicos a penicilina e em infecções resistentes a outros antibióticos.

Macrolídios: ( um anel de lactona com um ou mais desoxi-açúcares).

Durante anos a eritromiocina foi o único antibiótico macrolídio.

Os mais recentes são a claritromicina e a azitromicina.

M.A: inibem a síntese de proteinas bacterianas por um efeito de translocação. Pode ser bacteriostático ou bactericida. O local de ligação é o mesmo do cloranfenicol e clindamicina , o ribossomo 50S, portanto pode haver interação ( competição), quando usados concomitantemente.

A eritromicina possui amplo espectro de ação.

A azitromicina é menos eficaz contra Gram +

A claritromicina possui espectro de ação igual ao do eritromicina.

Farmacologia: VO, estão em todos os tecidos, mas não atravessam a BHE. A meia-vida de eritromicina é de 90 min. a claritromicina é de 3 vezes mais e a azitromicina é de até 16 vezes mais. A contração do macrolídios é muito grande no fagócitos e muito baixa no plasma, portanto aumenta o poder da fagocitose

Efeitos indesejáveis: distúrbios GI, reações de hipersensibilidade, urticária, febre e ditúrbios trasnsitórios de audição.

Lincosamidas: Clidamicina

Possui amplo espectro de ação, seu mecanismo de ação é igual aos macrolídios,, pode ser por VO ou parenteral, distribui-se por todos os líquidos, não atravessa a BHE, sua meia-vida é de 21 horas, é metabolizado pelo fígado e excretada pela bile e na urina.

Obs.: pode ocorrer  a colite pseudomembranosa, produzida pelo Clostridium difficile, resistente à clindamicina e neste caso deve-se usar a vancomicina (VO) e o metronidazol.

Ácido Fusídico: Fusidato de sódio

Antibiótico de amplo espectro, principalmente contra Gram +.

Mecanismo de ação: inibe a síntese de proteínas bacterianas. É bem absorvido pelo TGI e uma parte excretada pela bile e a outra metabolizada e excretada pela urina. É amplamente distribuído pelos tecidos e com grande concentração nos ossos, por isso é usado em associação com flucloxacina em infecções resistentes  à penicilina ( estafilococos) como por exemplo uma osteomielite. Também é usado em conjuntivite estafilocócica.

Fluoroquinolonas: ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, acrosoxacina, pefloxacina, cinoxacina e ácido nalidíxico.

Mecanismo de ação: inibem a síntese de proteínas pela inibição da topoisomerase II ( uma DNA-girase), a enzima que produz superespiralamento negativo do DNA, permitindo a transcrição e replicação.

São drogas de amplo espectro de ação. Um dos mais amplos, agindo sobre quase todas as bactérias.

Farmacologia: são bem absorvidos por VO, amplamente distribuidas por todos os tecidos, principalmente nos rins, próstata e pulmão e, são encontrados nos fagócitos. A maioria não atravessa a BHE, com exceção das

perfloxacina e ofloxacina. São metabolizadas em parte pelo fígado e o restante excretado pela bile. Os anti-acidos à base de alumínio e magnésio inibem suas absorções.

Efeitos indesejáveis: são raros, distúrbios do TGI, erupções cutâneas, podem produzir efeitos no SNC, como tonteira e cefaléia, e também inibem a ligação do GABA nos seus receptores. Pode produzir fotossensibilidade, e hipersensibilidade alérgica.

Obs.: pode ocorrer interação medicamentosa ( intoxicação por teofilina, pela inibição da enzima P 450)entre a ciprofloxacina e a teofilina em pacientes asmáticos tratados com ciprofloxacina.

Antibióticos diversos:

Antibióticos glicopeptídicos:

Vancomicina: Possui um amplo espectro de ação, principalmente contra estafilococos resistentes à penicilina. Não é absorvido pelo intestino e seu uso pela VO é restrito no tratamento da colite pseudomembranosa. Seu uso é importante no tratamento de infecções estafilocócicas, resistentes à penicilina, e em pacientes alérgicos à penicilina.

Efeitos indesejáveis: erupções cutâneas, febre e flebite no locas das injeções, hipersensibilidade, ototoxicidade e nefrotoxicidade.

A teicoplanina , por via IM ou IV é semelhante com meia-vida maior.

Antibióticos da polimixina: polimixicina e colistina.

Possuem propriedades detergentes catiônicas, e seu mecanismo de ação envolve a interação com fosfolipideos de membrana e desagregação de sua estrutura.

Não são absorvidos pelo TGI  e possuem amplo espectro de ação.

Os efeitos indesejáveis são graves e podem ser neurotoxicidade de nefrotoxicidade e, por isso são de uso limitado. São usados em tratamento tópico ocular, auditiva ou cutânea.

Bacitracina: possui atividade semelhante aos da penicilina, mecanismo de ação e outros. Porém pela sua nefrotoxicidade é usada em tratamento tópicos

Metronidazol: é tipicamente um antiprotozoário, mas com atividade antibacteriano, principalmente as anaeróbicas ( na colite pseudomembranosa).

Nitrofurantoina: seu mecanismo de ação permanece desconhecido, mas um antibacteriano de amplo espectro, sendo que é muito difícil o aparecimento de resistência. É absorvido pelo TGI, e excretado pelos rins, portanto numa deficiência renal, pode ocorrer toxicidade. Como é eliminada de forma inalterada pelos rins, é usada em infecções urinárias.

Como efeitos indesejáveis, podemos ter DGI, reações de hipersensibilidade e leucopenia.

Agentes antimicobacterianos:

As principais infecções por micobactérias, são a Tuberculose e a Hanseníase. São doenças crônicas e o maior problema é que mesmo após essa classe de bactérias ter sido fagocitada, esse microrganismo continua vivo no interior do fagócito.

Durante séculos, a tubérculo foi uma importante doença fatal, pois não tínhamos antibacterianos capazes de extermina-la. Há cerca de 40 anos foram desenvolvidas novas drogas e, a doença passou a ser facilmente curável. De uns tempos para cá, os bacilos começaram a criar resistência a estes antibióticos, porém, foram descobertas novas drogas que fazem efeito sobre esses bacilos.

Casos mais sérios são as pessoas que estão com o sistema imunológico baixo, pela presença do vírus AIDS.

Os principais fármacos hoje usados são: Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e os de segunda linha: estreptomicina, Claritromicina e Ciprofloxacina.

Para evitar uma resistência, devemos usar:

---na primeira fase de cerca de dois meses: isoniazida, mais rifampicina e pirazinamida.

---numa segunda fase, cerca de 4 meses: isoniazida e rifampicina.

Isoniazida: é especificada para as micobactérias, agindo como bacteriostática nos organismos em repouso e como bactericida nas bactérias em divisão. Seu mecanismo de ação é a inibição do ácido micólico, um componente da parede celular dessa bactéria. Pode ser também pela inibição de uma enzima que em cepas de bactérias sensíveis á isoniazida, resultando em uma desorganização do metabolismo das micobaterias.

É rapidamente absorvida pelo TGI e se espalha por todos os tecidos, até no SNC. Um importante aspecto é a capacidade de penetração no tecido com lesões tuberculosas, denominadas “caseosas”.

É excretada pela urina , sendo uma pequena parte de forma inalterada e o restante já metabolizada.

Os efeitos indesejáveis ocorrem em somente 5 % dos pacientes e são; erupções cutâneas, febre, hepatotoxicidade  e alterações hematológicas.

Rifampicina: seu mecanismo de ação é pela ligação e inibição da RNA polimerase DNA-dependente das células procarióticas e não das células eucarióticas.

É uma das drogas mais ativas contra o bacilo da tuberculose, além de atuar na maioria das outras bactérias.Penetra nas células, nos fagócitos, destruindo as bactérias.

Administrada pela VO, penetra em todos os tecidos. Excretada pela urina e bile, sendo uma parte reabsorvida pela circulação êntero-hepática.

Os efeitos indesejáveis ocorrem em menos de 4  % dos pacientes, sendo os mais comuns, os DGI, erupções cutâneas,  febre e lesões hepáticas.

Etambutol: é específico para as micobacterias. É captado pelas bactérias e após 24 horas inibe seu crescimento. O mecanismo de ação é desconhecido. 

Administrado pela VO e excretado pela urina  ( 50 % de forma inalterada) 20 % metabolizada e o restante aparece nas fezes.

O efeito indesejável mais importante é a “neurite óptica”( distúrbios visuais) e pode ocorrer DGI, cefaléia , vertigens e distúrbios mentais.

Drogas usadas na Hanseníase:

Existem 11 milhões de indivíduos com hanseníase no mundo, a maioria na África do Sul e na Ásia e anualmente são detectados mais 600 mil novos casos.

A hanseníanse paucibacilar, que é aquela com poucos bacilos, do tipo “tuberculóide” é tratada  durante 6 meses com dapsona e rifampicina. A hanseníase multibacilar, que é aquela com numerosos bacilos, do tipo “lepromatosa”, é tratada pelo menos por dois anos com rifampicina, dapsona e clofazimina. Atualmente pesquisa-se o tratamento com minociclina ou com fluoroquinoilonas.

Dapsona: é uma droga relacionada com as sulfas, visto que é antagonizada  pelo PABA.

A resistência à dapsona esta aumentando e, por isso esta sendo usado uma associação de medicamentos. É bem absorvida pelo TGI e distribui-se por todos os tecidos, sua meia-vida e de 24/40 horas, porem parte da droga permanece em alguns tecidos como fígado, rim pele e músculos por um período bem maior. Uma pequena parte é excretada pela urina e a outra pela bile e sofre circulação êntero-hepática.

Os efeitos indesejáveis ocorrem com grande freqüência e consiste em hemólise, metehemoglobina, anorexia, DGI, reações alérgicas, pode também ocorrer reações da lepra ( exacerbação das lesões lepromatosa) e síndromes semelhantes à toxoplasmose, mas que pode ser fatal.

Clofazimina: é um corante com estrutura complexa, possui atividade antiinflamatória e, portanto, útil em pacientes em que a dapsona causa efeitos inflamatóriuos.

Possíveis agentes antibacterianos novos:

Glicopeptídeos semi-sintéticos: estreptogramina, quinupristina-dalfopristina, oxalidonas, everminomicinas ( para substituir a vancomicina contra Gram + resistentes.

Novas quinolonas: trovafloxacina e clinafloixacina.

Derivados da cefalosporina: cefepima e cefpiroma